Compte rendu du congrès de l'ESH

Le 31ème meeting de l'ESH (European Society of Hypertension) s'est tenu à Athènes du 17 au 20 juin 2022 (en présence physique et virtuelle). Ce compte rendu vous propose un résumé de la session « With the recent BP targets, what is the new frontier for triple SPC and beyond? » Les intervenants étaient A. Pathak (Monaco), K. Narkiewicz (Pologne), C. Borghi (Italie) et M. Burnier (Suisse). La session a débuté par une brève introduction réalisée par A. Pathak présentant les quatre exposés du symposium. La session s'est terminée sur une conclusion de K. Narkiewicz ainsi que par une séance de questions/réponses.

Comment réduire l'écart entre les recommandations ambitieuses et la pratique clinique quotidienne ?

Krzysztof Narkiewicz - Gdansk, Pologne

Il existe un écart important entre la théorie et la pratique dans le domaine de l'hypertension artérielle (HTA). Les recommandations actuelles apportent leur lot de défis : importance d'atteindre chaque patient (environ 40 % des patients hypertendus (HT) ne sont pas diagnostiqués), de procéder à un diagnostic soigné avec estimation du risque cardiovasculaire (RCV), d'atteindre des cibles de pression artérielle (PA) plus basses dans les 3 mois, de traiter les autres facteurs de RCV, d'identifier et de prendre en charge correctement les situations cliniques spécifiques, de combattre l'inertie thérapeutique et d'améliorer l'adhésion thérapeutique (50 % des patients ne prennent pas leur traitement antihypertenseur au-delà de deux comprimés).

Afin d'aider le praticien à surmonter ces défis, différents outils de facilitation sont disponibles : (i) la classification de l'HTA en 3 stades (HTA non compliquée, atteinte des organes cibles de l'HTA (AOC) asymptomatique, maladie symptomatique) avec la nécessité d'éviter au maximum le développement d'AOC ;¹ (ii) la réalisation de mesures ambulatoires de la PA au vu de leur meilleure corrélation avec le RCV. Actuellement le monitoring ambulatoire de la PA durant 24 heures (MAPA de 24h) demeure la meilleure technique, mais les innovations technologiques vont probablement bientôt replacer l'automesure tensionnelle en haut du podium ; (iii) la génération d'algorithmes de traitement simplifiés avec une approche orientée vers les combinaisons médicamenteuses en un seul comprimé (SPC) dans les nouvelles recommandations de l'ESH (figure 1).¹ Ces dernières recommandent, dans 85 % des cas, l'initiation d'une bithérapie comme premier traitement dans l'HTA sous la forme d'une SPC, ce qui représente un changement conséquent par rapport aux recommandations de 2013.

Le concept de « continuum » est ensuite introduit avec dans l'HTA la description de trois continuums : (i) un continuum cardiovasculaire avec la classification de l'HTA en 3 stades ; (ii) un continuum en termes de pharmacothérapie avec le traitement idéal correspondant à un médicament utile dans différentes conditions pathologiques, dans différentes tranches d'âge, disponible en SPC double ou triple et supporté par la médecine basée sur les preuves ; (iii) un continuum au niveau de la prise en charge de l'HTA avec une prise en charge idéale passant par (a) le choix de ce traitement idéal, (b) la bonne adhésion thérapeutique de la part du patient, ce qui est loin d'être le cas actuellement avec un pourcentage important de non-adhésion totale2 et (c) la lutte contre l'inertie thérapeutique.

Triple SPC : quand et pour qui ?

Claudio Borghi - Bologne, Italie

La combinaison d'antihypertenseurs avec des mécanismes d'action différents constitue une approche solide du traitement moderne de l'HTA. Le contrôle de la PA et le bénéfice cardiovasculaire est proportionnel au nombre d'antihypertenseurs prescrits.³ Les études PAINT⁴ et PIANIST⁵ ont montré l'efficacité en vie réelle du passage à une trithérapie chez les patients avec une HTA non contrôlée.

Environ 45 % de la population générale ont une PA systolique (PAS) > 150 mmHg⁶ et pourraient donc bénéficier d'une trithérapie. On note également dans l'étude SPRINT⁷ la nécessité chez 56 % des patients HT de recevoir au moins trois médicaments antihypertenseurs afin d'atteindre les cibles tensionnelles dans le groupe intensif. Cependant, 30 % seulement des patients HT seraient sous trithérapie.⁸

L'utilisation en priorité d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC) ou d'un antagoniste du récepteur à l'angiotensine II (sartan), d'un inhibiteur calcique (IC) et d'un diurétique sont actuellement recommandés par la majorité des sociétés savantes. Les IEC ont montré leur supériorité par rapport aux sartans en termes de réduction de la mortalité dans l'HTA non compliquée, chez les diabétiques, les coronariens, les patients à haut risque et en post-infarctus du myocarde.^9-13 En ce qui concerne les diurétiques : l'indapamide et la chlortalidone ont montré leur supériorité par rapport à l'hydrochlorothiazide (HCT) en termes de réduction de la PAS.¹⁴ L'indapamide a quant à lui montré moins d'hyperuricémie, d'hyperglycémie et d'hypokaliémie.¹⁵ La trithérapie en SPC par périndopril, amlodipine et indapamide a montré sa supériorité par rapport aux autres combinaisons en termes notamment d'atteinte de l'objectif tensionnel et de réduction des évènements cardiovasculaires majeurs.^{4, 5, 16} Un profil plus favorable de cette trithérapie sur l'acide urique, la glycémie, le LDL cholestérol et les triglycérides a également été démontré dans les études PIANIST5 et PETRA,¹⁷ de même qu'une réduction de la variabilité tensionnelle et de l'hypertrophie ventriculaire gauche dans une autre étude.²⁰

La supériorité en termes de protection cardio et cérébro-vasculaire d'une SPC par rapport à une monothérapie a été bien démontrée^{18, 19} et il convient dès lors de débuter une SPC dès que possible chez les patients HT. Les patients redevables de la triple SPC sont virtuellement tous ceux ayant une HTA non contrôlée. Les bénéfices lorsque l'on passe d'une trithérapie libre à une triple SPC vont au-delà d'une simplification du traitement car il existe également une amélioration de la tolérance aux différents médicaments avec notamment moins de toux sous IEC et d'oedèmes sous IC, ce qui en améliore l'adhésion.¹⁷

Au-delà de la trithérapie : quelles sont les prochaines étapes ?

Athul Pathak - Monaco

Y a-t-il de la place pour les bêtabloquants (BB) parmi les antihypertenseurs principaux ? Les BB sont déjà prescrits chez 35 % des patients HT traités. En cardiologie, 43 % des patients sous trithérapie antihypertensive ont un BB pour 34 % des patients en médecine générale. En effet, de nombreux patients HT présentent déjà des comorbidités pour lesquelles la prescription d'un BB est recommandée : 25 % des patients HT présentent également une maladie coronarienne, 9 % une fibrillation auriculaire et 6 % une insuffisance cardiaque chronique.²¹ Une hyperactivité du système nerveux autonome sympathique (SAS) est constatée dans tous les profils de patients HT.²² Plus le SAS est activé chez les patients, plus le taux de complications cardiovasculaires est important avec majoration du taux d'AVC, d'insuffisance cardiaque chronique et d'insuffisance rénale chronique (IRC).²² Réduire cette hyperactivité du SAS par l'emploi d'un BB présente dès lors un intérêt dans le traitement de l'HTA. La dénervation rénale peut également présenter un intérêt pour réduire l'hyperactivité sympathique persistante malgré l'approche médicamenteuse.²³ L'utilisation plus précoce d'un BB dans la stratégie thérapeutique des patients HT avec une IRC est à discuter.^{1, 24}

Les résultats en termes d'adhésion thérapeutique font désormais partie des éléments principaux sur lesquels se basent les décisions prises dans le domaine de l'HTA.²⁵ La prescription d'une combinaison médicamenteuse en SPC est une stratégie qui a fait ses preuves dans l'amélioration de l'adhésion thérapeutique.

Une étude récente a démontré la supériorité d'un traitement initial par quadrithérapie en SPC (quadpill) composée de 2,5 mg de bisoprolol, 37,5 mg d'irbésartan, 0,625 mg d'indapamide et de 1,25 mg d'amlodipine par rapport à une monothérapie initiale par irbésartan 150 mg en termes d'efficacité, de tolérance et de simplicité²⁶ (figure 2). Une quadrithérapie en SPC comprenant un BB pourrait dès lors être la prochaine étape.

Contre-argument des praticiens

Un enregistrement de divers patriciens européens interrogés sur les raisons pour lesquelles ils sont réticents à l'utilisation des SPC dans le traitement de l'HTA est ensuite projeté avec réponse des orateurs à ces différents arguments qui ne sont généralement pas fondés et ne doivent pas empêcher l'utilisation des SPC dans la pratique générale.

Références

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