Les modifications du segment ST sont fréquentes et peuvent résulter de causes cardiaques et extracardiaques, comme en particulier certains médicaments (dont la digoxine), la fièvre, l'anémie, les troubles acido-basiques, les anomalies électrolytiques, les anomalies endocriniennes, l'abdomen aigu et l'accident vasculaire cérébral. Nous décrivons ici le cas d'un patient de 50 ans qui a présenté un accident vasculaire cérébral (AVC) hémorragique avec des changements électrocardiographiques secondaires incluant un sus-décalage de ST.

Cas clinique

Le patient a été admis via les urgences dans un contexte de syncope traumatique, d'hémiparésie droite et d'aphasie brutale devant témoins à 20h15.

Ses principaux facteurs de risque cardiovasculaire consistaient en une hypertension artérielle, un tabagisme actif, une dyslipidémie et des antécédents familiaux. Il n'avait pas d'antécédents médicaux ou chirurgicaux relevant.

À l'arrivée du service mobile d'urgences et réanimation (SMUR) à 20h45, les paramètres vitaux montraient une pression artérielle de 200/110 mmhg. Persistance d'une hémiplégie droite et d'une aphasie à l'arrivée du SMUR. Dégradation rapide de l'état de conscience dans l'ambulance (échelle de Glasgow [GCS] à 9/15).

À l'arrivée au service des Urgences à 21h10, le NIHSS initial était de 21 et un CT scanner à blanc a été réalisé à 21h16 mettant en évidence une hémorragie intra parenchymateuse capsulolenticulaire gauche (figure 1). Absence de stop artériel par ailleurs au CT avec contraste. Par la suite, notons une dégradation clinique (GCS6/15) justifiant une intubation orotrachéale à séquence rapide.

L'électrocardiogramme (ECG) réalisé lors de son admission montrait un rythme sinusal, l'absence de trouble de la conduction intraventriculaire ou auriculo-ventriculaire et la présence d'un sus-décalage du segment ST antérieur (figure 2). Une échocardiographie transthoracique a été réalisée au lit du patient et mettait en évidence une fonction ventriculaire gauche préservée et l'absence d'anomalie de la cinétique segmentaire. Le scanner réalisé à H+24 révélait une augmentation de l'hématome avec l'apparition d'une contamination intraventriculaire et une déviation accrue de la ligne médiane. La troponine-T a été mesurée à son admission (H0) à 44 ng/l (valeurs normales < 23 ng/l) ; à H+3 elle était de 34 ng/l et à H+24 elle était recontrolée à 41 ng/l : absence de dénivellation significative.

Compte tenu de l'hémorragie cérébrale active et de l'absence d'anomalie échocardiographie qui ne donnait pas d'argument à un problème coronarien, nous n'avons pas réalisé de coronarographie diagnostique. En raison de l'évolution défavorable, il a été décidé en accord avec la famille et l'équipe soignante de réaliser des soins de confort et le patient est décédé quatre jours après son admission.

Discussion

L'élévation du segment ST doit immédiatement faire suspecter un syndrome coronarien aigu avec occlusion complète d'une artère et doit conduire à une stratégie de désocclusion rapide.

Cependant, nous profitons de ce cas pour rappeler qu'il existe d'autres causes (liste non exhaustive)^1,2,3 cardiaques et extra cardiaques, qui peuvent conduire à l'apparition d'un sus-décalage du segment ST (tableau 1).

Dans le cas des origines neurologiques, les principales anomalies électrocardiographiques¹ sont l'allongement de l'intervalle QT, l'inversion de l'onde T et la dépression du segment ST. Le sus décalage du segment ST dans l'hémorragie intra parenchymateuse est décrit mais survient plus rarement.

Rappelons, par ailleurs que le diagnostic du syndrome coronarien aigu nécessite 2 des 3 critères suivant : douleurs thoraciques, anomalies électrocardiographiques et anomalies biologiques (hausse ou baisse des troponines).⁴

La nécessité de traitement dans un délais court et donc d'activation rapide d'un protocole de rappel de l'équipe du cathétérisme cardiaque et de la réalisation d'une coronarographie, implique inévitablement la survenue de faux positif.

D'après une étude publiée en 2007 dans le JAMA, les faux positifs (c'est-à-dire : coronaires saines et ECG suggestif de STEMI) avoisinaient les 10 %, pour les coronarographies réalisées dans le cadre de douleurs thoraciques.⁵ Une autre source fréquente de sus-décalage du segment ST est remarquée sur les ECG réalisés en retour en circulation spontanée (ROSC) après des manoeuvres de réanimation.⁶

Il a été démontré que l'acquisition rapide de l'ECG (< 7 minutes) augmentait le nombre de faux positif. Ceci est principalement expliqué par le fait qu'il existe une nécrose transmurale qui n'est pas liée à une obstruction coronaire pendant l'arrêt cardiaque mais bien secondaire à l'absence de perfusion coronaire.⁷ L'ECG est un élément dynamique, peu couteux et sans danger et qui doit donc être répété à plusieurs reprises lors de douleurs thoraciques douteuses ou en post réanimation cardiopulmonaire. Une nouvelle fois, la combinaison des tests diagnostiques notamment la réalisation d'une échocardiographie en post ROSC permet de préciser un diagnostic qui ne serait basé que sur le seul ECG.

Conclusion

Le STEMI est une pathologie grave et une urgence dont le diagnostic doit être obtenu endéans les 10 minutes après l'admission en salle d'urgences par la réalisation d'un électrocardiogramme.⁸

L'intérêt principal est d'accélérer la prise en charge, limiter l'ischémie en réduisant le temps avant la reperfusion (door to balloon) qui doit être de moins de 60 minutes).⁸

Lors d'une situation clinique peu évocatrice de STEMI ou de découverte fortuite d'un ECG pathologique avec sus-décalage du segment-ST, il est nécessaire de combiner l'interprétation minutieuse de l'électrocardiogramme (notamment par la répétition de l'ECG) à la réalisation d'une échocardiographie permettant ainsi de réduire le risque de faux positif et de garder un esprit critique. Dans ce cas, il a été intéressant de se questionner sur l'origine de l'altération de l'état de conscience, ce qui a permis la réalisation d'un CT scanner et de diagnostiquer la présence de l'hémorragie intra parenchymateuse, qui bien évidemment contre-indiquait l'administration d'héparine ou antiagrégants nécessaire lors des procédures d'angioplastie.

Il est bien démontré que les atteintes neurologiques peuvent avoir des répercussions électrocardiographiques, mais l'élévation du segment ST est plus rarement rencontrée.

En rapportant cette vignette clinique nous espérons pouvoir rappeler qu'il existe des faux positifs de l'élévation du segment ST et qu'il convient de rester critique face à l'ECG et aux situations cliniques. Rappelons toutefois qu'au moindre doute la priorité reste d'exclure le « vrai » STEMI au moyen d'une coronarographie qui devra être réalisée dans l'heure.

Références

1. Goldstein, D.S. The electrocardiogram in stroke: relationship to pathophysiological type and comparison with prior tracings. Stroke, 1979, 10 (3), 253-259.
2. Saritemur, M., Akoz, A., Kalkan, K., Emet, M. Intracranial hemorrhage with electrocardiographic abnormalities and troponin elevation. Am J Emerg Med, 2013, 31 (1), 271-e5.
3. Wang, K., Asinger, R.W., Marriott, H.J. ST-segment elevation in conditions other than acute myocardial infarction. N Engl J Med, 2003, 349 (22), 2128-2135.
4. Collet, J.P., Thiele, H., Barbato, E., Barthélémy, O., Bauersachs, J., Bhatt, D.L. et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: the Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of cardiology (ESC). Eur Heart J, 2021, 42 (14), 1289-1367.
5. Larson, D.M., Menssen, K.M., Sharkey, S.W., Duval, S., Schwartz, R.S., Harris, J., Henry, T.D. “False-positive” cardiac catheterization laboratory activation among patients with suspected infarction. JAMA, 2007, 298 (23), 2754-2760.
6. Baldi, E., Schnaubelt, S., Caputo, M. L., Klersy, C., Clodi, C., Bruno, J., Compagnoni, S. Association of timing of electrocardiogram acquisition after return of spontaneous circulation with coronary angiography findings in patients with out-of-hospital cardiac arrest. JAMA Netw Open, 2021, 4 (1), e2032875-e2032875.
7. Baldi, E., Auricchio, A., Schnaubelt, S., & Savastano, S. Falsepositive ECG for STEMI after ROSC, is it a matter of timing? Resuscitation, 2021, 162, 445-446.
8. Ibanez, B., James, S., Agewall, S., Antunes, M.J., Bucciarelli-Ducci, C., Bueno, H. et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients ST-segment elevation myocardial presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, 2018, 39 (2), 119-177.