La syncope réflexe vasovagale est une affection fréquente, qui peut avoir d'importantes répercussions sur le fonctionnement de patients principalement jeunes. Or, les recommandations ne proposent pas de stratégies thérapeutiques performantes pour ce groupe spécifique de patients. La neuromodulation cardiaque a été présentée comme option de traitement au cours de la session Clinical impact of a syncope du dernier Congrès de l'EHRA qui s'est récemment tenu à Copenhague.

La syncope réflexe vasovagale (SVV) est la première cause de syncope, surtout dans la population jeune.¹ La SVV en tant que cause de syncope est généralement décrite comme bénigne et son traitement met principalement l'accent sur l'éducation et l'apaisement du patient. Les épisodes fréquents et les prodromes limités ou absents peuvent toutefois avoir d'importantes répercussions sur le fonctionnement global de ces patients.

Pour le traitement d'une syncope vasovagale à composante cardio-inhibitrice documentée, la version actuelle des recommandations de l'ESC ne propose qu'une option thérapeutique complémentaire efficace, sous la forme d'une stimulation cardiaque, pour les patients âgés et ce, alors que c'est justement la population plus jeune qui en supporte la principale charge.² Cette recommandation repose principalement sur deux études randomisées, contrôlées contre placebo, qui sont parvenues à démontrer une nette diminution des récidives syncopales.^{3, 4} D'autres modalités de traitement, comme la pharmacothérapie et le TILT-training (exercices de réadaptation à l'orthostatisme), s'avèrent nettement moins performants.

Une possible alternative prometteuse est avancée, en l'occurrence l'ablation endocardique par radiofréquence (RF) du système nerveux autonome intrinsèque du coeur. Le réseau parasympathique innerve principalement les oreillettes, le noeud sinusal et le noeud AV ainsi que, dans une mesure nettement moindre, les ventricules. Au niveau de l'innervation parasympathique du coeur, contrairement à l'innervation sympathique, les cellules ganglionnaires et les fibres nerveuses postganglionnaires se situent dans la paroi de l'oreillette ou dans le tissu adipeux péricardique adjacent, ce qui rend possible l'ablation endocardique sélective par RF. La réussite de différentes stratégies d'ablation multisite et biauriculaire a été décrite dans diverses études observationnelles.^5-7

L'ablation plus ciblée du « plexus ganglionnaire droit antérieur » (PGDA) est connue sous le nom de neuromodulation cardiaque (CardNM). Le PGDA servirait de dernier hub commun pour les voies nerveuses vagales efférentes en direction du noeud sinusal dans l'oreillette droite8 et rend donc possible une ablation ciblée et moins complexe.^{9, 10} Autre avantage : une ablation limitée à la droite élimine les risques liés à une procédure gauche. L'étude CardNMH2 a démontré que l'ablation par RF du PGDA sur la base d'un substrat anatomique déterminé par tomodensitométrie (figure 1) pouvait être réalisée de manière sûre et rapide, avec une réduction des syncopes de 95 % après 1 an. La durée moyenne de l'ablation est de 8±4 min et la superficie de l'ablation est de 10±5 mm².¹¹

Il reste néanmoins nécessaire de conduire d'autres études contrôlées contre placebo, en particulier compte tenu de l'importante baisse connue du nombre de syncopes après un premier contact médical.12 L'étude CardNMH3, une étude clinique multicentrique, randomisée, contrôlée contre une fausse procédure (prévoyant la possibilité d'une permutation entre les 2 groupes), est dès lors actuellement en cours dans trois hôpitaux belges : Imeldaziekenhuis Bonheiden, UZ Leuven et AZ Sint-Jan Brugge. Au total, 110 patients y seront inclus. Les critères d'inclusion sont repris à la figure 2. Pour en savoir plus, rendez-vous sur www.clinicaltrials.gov (identifiant de l'étude : NCT04755101).

Références

1. Olde Nordkamp, L.R.A., van Dijk, N., Ganzeboom, K.S., Reitsma, J.B., Luitse, J.S.K., Dekker, L.R.C. et al. Syncope prevalence in the ED compared to general practice and population: a strong selection process. Am J Emerg Med, 2009, 27 (3), 271-279.
2. Brignole, M., Moya, A., De Lange, F.J., Deharo, J.C., Elliott, P.M., Fanciulli, A. et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J, 2018, 39 (21), 1883-1948.
3. Brignole, M., Menozzi, C., Moya, A., Andresen, D., Blanc, J.J., Krahn, A.D. et al. Pacemaker therapy in patients with neurally mediated syncope and documented asystole: Third international study on syncope of uncertain etiology (ISSUE-3): A randomized trial. Circulation, 2012, 125 (21), 2566-2571.
4. Baron-Esquivias, G., Morillo, C.A., Moya- Mitjans, A., Martinez-Alday, J., Ruiz-Granell, R., Lacunza-Ruiz, J. et al. Dual-Chamber Pacing With Closed Loop Stimulation in Recurrent Reflex Vasovagal Syncope: The SPAIN Study. J Am Coll Cardiol, 2017, 70 (14), 1720-1728.
5. Pachon, M.J.C., Pachon, M.E.I., Cunha, Pachon, M.Z., Lobo, T.J., Pachon, M.J.C., Santillana, P.T.G. Catheter ablation of severe neurally meditated reflex (neurocardiogenic or vasovagal) syncope: Cardioneuroablation long-term results. Europace, 2011, 13 (9), 1231-1242.
6. Sun, W., Zheng, L., Qiao, Y., Shi, R., Hou, B., Wu, L. et al. Catheter Ablation as a Treatment for Vasovagal Syncope: Long-Term Outcome of Endocardial Autonomic Modification of the Left Atrium. J Am Heart Assoc, 2016, 5 (7), 1-10.
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10. Hu, F., Zheng, L., Liang, E., Ding, L., Wu, L., Chen, G. et al. Right anterior ganglionated plexus: The primary target of cardioneuroablation? Heart Rhythm, 2019, 16 (10), 1545-1551.
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