Compte rendu du congrès de la BSC - S15

Lors du 41e congrès de la BSC, une intéressante session consacrée au traitement de l'hypertension et de la dyslipidémie a été organisée le 13 mai. Sous la présidence des professeurs Agnès Pasquet (UCL) et Bernard Paelinck (UZ Antwerpen), un état des lieux de l'utilisation des associations à dose fixe dans la prévention cardiovasculaire en Belgique a été dressé.

Monotherapy, Dual therapy, Triple therapy, or Single-Pill Combination: still underused or already part of physicians' mindsets

Krzysztof Narkiewicz - Gdansk, Pologne

Krzysztof Narkiewicz s'est penché sur le positionnement des associations fixes dans la pratique quotidienne, comme dans les recommandations 2018 de l'ESC/ESH décrites dans la single pill strategy (dual & triple combination pills). Dans le cadre de la préservation de la santé cardiovasculaire, il doit être tenu compte de tous les aspects. Le rôle proactif du médecin est d'une grande importance pour contrer l'inertie thérapeutique. Le diagnostic fait souvent défaut et le risque cardiovasculaire d'une hypertension non contrôlée est souvent sous-estimé. Une hypertension non ou mal contrôlée entraîne une cascade de conséquences. La compliance vasculaire diminue, on voit apparaître une hypertrophie ventriculaire gauche et une microalbuminurie, avec pour conséquences potentielles un infarctus myocardique, un AVC, une insuffisance cardiaque chronique et une insuffisance rénale (terminale), de même qu'une dysfonction cognitive, une démence, des visites aux urgences et des hospitalisations, une dégradation de la qualité de vie et de la productivité au travail, des coûts de santé et une invalidité, le décès constituant le stade final.

L'étude SIMPLIFY (première ligne, Belgique et Luxembourg) a montré dans une population générale d'hypertendus non contrôlés qu'il existe une inertie thérapeutique et que la solution réside dans la simplification du traitement. Après une durée moyenne de 8 ans de traitement de l'hypertension, près de la moitié des patients non contrôlés étaient toujours sous monothérapie. Les principaux facteurs d'inertie sont multifactoriels : socio-démographiques, thérapeutiques, mais aussi des facteurs liés au système de santé et au patient. L'inertie thérapeutique comprend à la fois l'absence de détection de la compliance thérapeutique et l'absence de choix du meilleur traitement. Du côté du patient, l'observance thérapeutique se détériore en cas de traitement multiple et de chronothérapie. La population à haut risque est constituée des patients ayant un IMC élevé et des personnes présentant des comorbidités multiples. La plupart du temps, on préfère encore débuter par un bêtabloquant ou un inhibiteur de l'ECA, principalement en monothérapie ou en association libre, alors que c'est précisément dans ces cas qu'on note le moins d'effet et le moins de compliance au traitement. Pour sélectionner le traitement optimal, Krzysztof Narkiewicz renvoie aux recommandations européennes et à l'algorithme de traitement (figure 1).

Les patients préfèrent prendre un seul comprimé le matin, ce qui maximise la compliance thérapeutique (adhérence initiale et observance) et l'efficacité. C'est pourquoi les recommandations 2018 de l'ESC/ESH préconisent de commencer par un traitement combiné, étant donné qu'il offre un contrôle tensionnel plus rapide et de meilleure qualité et, partant, une meilleure protection. La préférence est de débuter par une combinaison d'un inhibiteur du SRAA et d'un antagoniste calcique de type dihydropyridine, qui peuvent être titrés et associés à un thiazide/ diurétique thiazidique. On préfère un inhibiteur de l'ECA à un ARB, qui peut être utilisé comme alternative en cas d'intolérance à l'IECA, comme en cas d'augmentation des concentrations de bradykinine. Ensuite, en fonction du profil du patient, on recourt à la spironolactone, aux bêtabloquants et autres. En raison de différences dans la pharmacocinétique des médicaments avec des associations fixes, le taux est plus constant et on obtient un meilleur rapport vallée/pic sur 24 heures, à cause de différences de concentrations au pic, qui sont de 1 heure pour l'indapamide, de 3-6 heures pour le périndopril et de 6-12 heures pour l'amlodipine. La triple association fixe assure donc une bonne protection tensionnelle sur tout le nycthémère.

The single pill strategy in the daily clinical practice in Belgium

Philippe Delmotte - ULB

Les recommandations 2018 de l'ESC/ESH préconisent une nouvelle stratégie pour le traitement de l'hypertension. Les cibles tensionnelles sont définies de manière plus stricte, et les avis thérapeutiques evidence-based sont fondés sur ces cibles (figure 2).

Les diapositives de Philippe Delmotte ont montré le mécanisme d'action des différents médicaments ainsi que les analogies et subtilités entre les différents produits d'une même classe ; elles ont aussi évoqué les réductions de morbi-mortalité dans les études.

En Belgique, nous disposons de plusieurs traitements combinés. L'association fixe (SPC) comprend des inhibiteurs de l'ECA ou des ARB, un diurétique thiazidique ou un bêtabloquant en combinaisons variables en termes de molécule et de dosage. Les inhibiteurs du SRAA améliorent la fonction endothéliale et, sur ce plan, plusieurs grandes ECR ont prouvé que les inhibiteurs de l'ECA offrent une protection contre la morbi-mortalité, contrairement aux ARB.^{1, 2} Ces études montrent justement que la libération de bradykinine avec un IECA a un effet positif sur la morbi-mortalité, le paradoxe ARB-MI² pouvant précisément expliquer la différence (hyperactivation des récepteurs AT2 induisant un remodelage vasculaire défavorable et un risque de rupture de plaque lors de l'utilisation d'antagonistes des récepteurs de l'angiotensine) (tableau 1).

Les diurétiques thiazidiques sont plus performants que les thiazides³, comme l'ont montré des ECR telles que HYVET, PROGRESS, ADVANCE et PATS (tableau 2). Le contrôle tensionnel sur 24 heures est mieux garanti avec l'indapamide, dont le rapport vallée/pic (trough/peak ratio, TPR) est de 98-104 %, qu'avec un diurétique thiazidique dont le TPR est de 33 %. L'indapamide étant mieux tolérée, c'est le diurétique qui entraîne le moins d'interruptions de traitement.⁴ L'amlodipine a le meilleur TPR (50-100 %) au sein du groupe des antagonistes calciques et, dans l'étude CAMELOT (ECT), elle a montré une réduction de 31 % des événements CV comparativement au placebo et à l'énalapril⁵ ; c'est aussi l'antagoniste calcique le plus utilisé dans les préparations combinées. Cet exposé impeccable a conduit l'orateur à une conclusion logique, comme dans les recommandations (tableau 3).

What about the atherosclerotic risk control in Belgium: results of the ATHERO study

Ernst Rietzschel - Hôpital universitaire de Gand

Enfin, Ernst Rietzschel a présenté la conception et les résultats de l'étude belge ATHERO, une évaluation observationnelle transversale du contrôle du risque d'athérosclérose dans la population belge traitée avec au moins un antihypertenseur et au moins un médicament hypolipémiant. L'objectif est d'évaluer le contrôle des lipides et de la pression artérielle (RR) en pratique réelle dans une population belge actuelle traitée simultanément par au moins un médicament hypocholestérolémiant et au moins un antihypertenseur. La collecte des données a eu lieu de novembre 2017 à janvier 2019. Chaque médecin a inclus 15 patients consécutifs traités avec au moins un antihypertenseur et au moins une statine. Les données ont été collectées au moyen de questionnaires destinés aux médecins généralistes, portant sur 2 337 personnes, et on disposait d'un ensemble complet de variables cliniquement pertinentes pour 1 706 personnes.

Sur les 2 337 patients sélectionnés, 1 908 ont été inclus. Il s'est avéré que 429 personnes n'étaient pas traitées par un hypolipémiant et un antihypertenseur, de sorte qu'elles ont été exclues. Par ailleurs, les données (telles que la pression artérielle, le cholestérol ou l'âge) de quelque 200 personnes étaient incomplètes. L'analyse a donc porté sur 1 706 personnes, âgées en moyenne de 68 ans, avec 61,5 % d'hommes. L'IMC moyen était de 28,4, et on comptait 26 % de fumeurs actifs. La pression artérielle était en moyenne de 136/80 mmHg, le cholestérol total de 182 mg/dl et le LDL de 99 mg/dl. La stratification du risque a été effectuée de manière centralisée sur la base des recommandations de prévention 2016 de l'ESC.⁶ Les patients présentant un ancien événement CV, un diabète ou une néphropathie ont été définis comme des patients à très haut risque. Pour tous les autres, le risque d'un événement CV fatal dans les 10 prochaines années a été calculé à l'aide des tableaux SCORE pour la Belgique. Les patients présentant un SCORE de risque > 10 % ont été définis comme courant un risque très élevé, un SCORE de 5 à 10 % représentant un risque élevé, un SCORE de 1 à 5 % un risque moyen et un SCORE < 1 % un risque faible.

Pour l'hypertension, on a utilisé les objectifs des recommandations 2018 de l'ESC/ESH : hypertension contrôlée : < 140 mmHg (systolique) et < 90 mmHg (diastolique).

La pression artérielle n'était pas contrôlée chez 44,0 % des patients, notamment en raison d'un contrôle insuffisant de la pression artérielle systolique chez 41,6 % d'entre eux (19,6 % de pression diastolique non contrôlée), tant chez les hommes (43,7 %) que chez les femmes (44,5 %).

Dans le groupe à risque faible et moyen, 61,3 % des sujets - au mieux - étaient contrôlés, vs 51,1 % dans le groupe à haut risque et 55,2 % dans le groupe à très haut risque. Chez les patients ne prenant pas d'association fixe, près de 50 % n'étaient pas contrôlés. Avec une association fixe (bi- ou trithérapie), l'hypertension n'était pas contrôlée dans environ 40 % des cas avec 1 SPC et dans environ 20 % des cas avec les 2 SPC (donc au total au moins 4 produits différents, p. ex. la combinaison d'une 1re association fixe [IECA avec antagoniste du calcium] et d'une 2e association fixe [diurétique thiazidique avec BB]). On a noté un effet positif clair de l'utilisation de la SPC par rapport aux médicaments administrés séparément, ce qui concorde avec les deux premiers exposés.

Pour le contrôle du LDL, on a utilisé les objectifs des recommandations 2016 de l'EAS/ESC. L'objectif a été atteint chez 24,4 % des patients à très haut risque et chez 45,7 % des patients à haut risque.

Si on utilise les recommandations 2019 de l'EAS/ESC publiées pendant/après l'étude, les résultats sont les suivants : l'objectif a été atteint chez 10,1 % des patients à très haut risque et chez 11,3 % des patients à haut risque. La perception des médecins généralistes quant à l'atteinte des objectifs était plus proche de la réalité pour la TA que pour le LDL.

• Contrôle selon la perception des généralistes : tension 69,2 % et LDL 62,8 %.
• Contrôle selon les recommandations/la réalité : tension 56,0 % et LDL 27,3 %.

L'obtention combinée de la TA cible (recommandation de 2018) et du LDL cible (recommandation de 2016) était la suivante : chez les patients à haut risque, elle était de 26,9 %, contre 16,1 % chez les patients à très haut risque. Ici, les chiffres étaient moins bons chez les femmes que chez les hommes. On a également constaté que les personnes présentant plusieurs facteurs de risque étaient moins susceptibles d'atteindre l'objectif fixé.

Pour conclure, Ernst Rietzschel a déclaré qu'il existe encore beaucoup de possibilités d'amélioration et qu'une association fixe (SPC) et une stratégie consistant à combiner un antihypertenseur et une statine (inhibiteur de l'ECA, antagoniste calcique, inhibiteur des récepteurs de l'HMG-CoA) est un moyen simple et efficace d'atteindre nos objectifs en un minimum de temps.

Références

1. van Vark, L.C., Bertrand, M., Akkerhuis, K.M., Brugts, J.J., Fox, K., Mourad, J-J. et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors reduce mortality in hypertension: a metaanalysis of randomized clinical trials of renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors involving 158 998 patients. Eur Heart J, 2012, 33 (16), 2088-2097.
2. Strauss, M.H, Hall, A.S. The Divergent Cardiovascular Effects of Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers on Myocardial Infarction and Death. Prog Cardiovasc Dis, 2016, 58 (5), 473-482.
3. Chen, P. Chaugai, S., Zhao, F., Wang, D.W. et al. Cardioprotective Effect of Thiazide-Like Diuretics: A Meta-Analysis. Am J Hypertens, 2015, 28 (12), 1453-1463.
4. Mancia, G. Parodi, A., Merlino, L., Corrao, G. et al. Heterogeneity in antihypertensive treatment discontinuation between drugs belonging to the same class. J Hypertension, 2011, 29 (5), 1012-1018.
5. Nissen, S.E., Tuzcu, E.M., Libby, P., Thompson, P.D., Ghali, M., Garza, D. et al. Effect of antihypertensive agents on cardiovascular events in patients with coronary disease and normal blood pressure: the CAMELOT study: a randomized controlled trial. JAMA, 2004, 292 (18), 2217-2225.
6. Piepoli, M.F., Hoes, A.W., Agewal, S., Albus, C., Brotons, C. et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practic (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts. Developed with the special contribution of the European Association of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EAPCR). Eur Heart J, 2016, 37 (29), 2315-1381.