L'année 2021 est enfin terminée et une année à oublier dirons peut-être certains. Le COVID-19 nous a tous plus ou moins fort touchés et beaucoup de familles ont perdu un ou plusieurs de leurs membres, même si d'autres causes de mortalité ont continué à prélever leur part, parfois injustement … Les rayons de soleil du printemps sont là pour nous rappeler que la vie continue.

Chaque année apporte des changements qui vont certainement influencer radicalement notre activité médicale. L'introduction des inhibiteurs des SGLT2 en est un exemple. Développés initialement comme des médicaments anti-diabétiques qui permettaient d'éliminer par voie urinaire le glucose, ils ont dépassé les espérances placées en eux. Non seulement ils permettent de réduire la mortalité cardio-vasculaire chez les patients diabétiques à haut risque alors qu'on espérait juste la neutralité. Mais en outre, on s'est rendu compte « par hasard » qu'un effet bénéfique était observé aussi au niveau de l'insuffisance cardiaque chez ces patients. Cette hypothèse a été confirmée par des études randomisés réalisées chez des patients en insuffisance cardiaque indépendamment du diabète. Changement du paradigme encore plus impressionnant quand on voit leur bénéfice sur le plan rénal. Alors qu'au départ on ne les réservait qu'à des patient avec une bonne fonction rénale, on en arrive maintenant à les considérer comme un traitement de l'insuffisance rénale, avec un ralentissement de la vitesse de dégradation de l'insuffisance rénale chez ces patients. C'est la cerise sur la crème fraiche qui recouvre le gâteau au point que certains, dont Eugene Braunwald, en viennent à les considérer comme les statines du 21ème siècle.¹

Un autre changement majeur est en train de s'opérer au point que ce dinosaure légendaire de la cardiologie en vient à espérer le centenaire pour tous.² Partant du constat que la pathologie cardio-vasculaire reste la plus grosse cause de mortalité au monde et est aussi l'étiologie la plus fréquente d'insuffisance cardiaque, il se met à rêver : mieux vaut prévenir que guérir. Le cholestérol joue un rôle clé dans le développement de l'athérosclérose. Des progrès majeurs ont été réalisé avec les statines surtout en prévention secondaire il faut l'avouer. La prévention primaire reste pourtant la quête absolue du Saint Graal. Les inhibiteurs de la PCSK9 sont une avancée majeure sur le plan de l'efficacité avec des réductions drastiques du cholestérol LDL à peine inimaginables quand les grandes études avec les statines ont été réalisées. Jusqu'il y a peu, on utilisait des anticorps monoclonaux qui neutralisaient le PCSK9 circulant. Nécessitant une injection sous-cutanée régulière, ce type de traitement ne s'envisage surtout qu'en prévention secondaire, chez des personnes à haut risque, vu le coût et les contraintes. La thérapeutique génétique progresse et on a vu les résultats des vaccins « ARN » avec le COVID-19. La recherche a été capable de fournir des vaccins contre ce virus en un temps record. On peut maintenant faire l'analogie avec le développement de molécules comme l'inclisiran, un siARN, qui peut agir directement au niveau hépatique, réduire l'expression des PCSK9 et donc par ce mécanisme, inhiber la dégradation lysosomiale des LDL-R, augmentant leur nombre à la surface des cellules, ce qui permet de réduire les taux de LDL circulant. Une injection annuelle pourrait ainsi peut-être suffire et on se met à rêver de la possibilité, actuellement théorique, d'une « vaccination » annuelle, commencée à l'âge de 20-30 ans qui permettrait d'éradiquer l'athérosclérose. En effet, tout comme on parle du tabagisme en années-paquet, l'objectif est de réduire la charge annuelle de cholestérol. Nous ne sommes pas loin, comme le suggère Braunwald, d'imaginer un vaccin annuel combinant influenza-covid et autres avec ce siARN anti-PCSK9.

Ce ne sont que deux exemples parmi d'autres mais il reste donc une place en 2022 pour le rêve. Nous espérons qu'il en sera de même sur la scène mondiale et que nous pourrons continuer à nourrir cet espoir.

Références

1. Braunwald, E. SGLT2 inhibitors: the statins of the 21st century. Eur heart J, 2022, 43 (11), 1029-1030.
2. Braunwald, E. How to live to 100 before developing clinical coronary artery disease: a suggestion. Eur Heart J, 2022, 43 (4), 249-250.