Session 5: The 'what to do?' session with interactive Q and A

La session 5 de la réunion du BeHRA 2021 s'est tenue le vendredi 22 octobre en matinée. La session a abordé de manière très concrète des problèmes qui se posent en pratique clinique quotidienne: arythmies pendant la grossesse, syncope lors de la pratique d'un sport et bloc AV de haut degré à un âge relativement jeune.

What to do with arrhythmias during pregnancy?

Martijn Kauling - Rotterdam, Pays-Bas

Lors de cet exposé, l'orateur s'est intéressé à quelques cas particuliers. Un premier cas concernait une patiente enceinte souffrant de palpitations pendant la grossesse. En fin de compte, il est apparu qu'il s'agissait d'une tachycardie par réentrée nodale AV (TRNAV). Quelques points essentiels ont été abordés. L'orateur a expliqué que les palpitations pendant la grossesse sont fréquentes mais le plus souvent bénignes. Des arythmies dangereuses telles qu'une tachycardie ventriculaire (TV) et une fibrillation ventriculaire (FV) peuvent se produire, mais elles sont rares. L'augmentation des arythmies s'explique par les modifications physiologiques de la grossesse (augmentation du volume circulant avec étirement accru des oreillettes, modification de l'anatomie cardiaque et augmentation de l'activité sympathique et de la sensibilité catécholaminergique).

Les arythmies pendant la grossesse sont un problème croissant. Une des raisons de ce phénomène est l'augmentation de l'âge maternel, qui entraîne davantage de comorbidités (hypertension, diabète, obésité). En raison de l'augmentation des possibilités de traitement pour les patients atteints de cardiopathies congénitales à un âge jeune, on rencontre également davantage de patients adultes atteints de cardiopathies congénitales. Une patiente enceinte présentant une anatomie cardiaque anormale court un risque accru d'arythmies. En cas de palpitations et/ou d'arythmies, un examen cardiologique de base est toujours indiqué avec au moins un examen clinique, une prise de sang (hémoglobine, NT-proBNP, fonction thyroïdienne) et une échocardiographie.

Un deuxième et un troisième cas ont permis de discuter de points essentiels supplémentaires. Le diagnostic et le traitement des arythmies pendant la grossesse ne doivent pas nécessairement différer de ceux pratiqués en dehors de la grossesse. Il existe souvent peu de données sur la sécurité de certains médicaments pendant la grossesse, mais de nouvelles études montrent que de trop grandes réserves entraînent souvent un traitement insuffisant de la mère. Des données non publiées montrent que lorsque la mère prend de la flécaïnide, elle n'est présente qu'en très faibles quantités juste après la naissance, après 1 mois d'allaitement et après 6 mois d'allaitement. L'orateur a donc conclu que de plus amples études sur la sécurité des antiarythmiques pendant la grossesse sont nécessaires.

What to do with syncope during sport?

Guido Claessen - Louvain

Lors de cet exposé, l'orateur a abordé la question de la syncope pendant le sport. Il a immédiatement fait une distinction importante entre les différents types de syncope chez les athlètes. Dans la grande majorité des syncopes (86,7 %), il n'y a pas de relation avec l'effort. Dans un deuxième groupe (12 %), on parle de syncope post-effort, c'est-à-dire juste après l'effort. Ce deuxième groupe s'explique par une hypotension posturale post-effort et il s'agit donc en général de syncopes bénignes. Le red flag concerne le troisième groupe, la syncope pendant l'effort, qui est heureusement minoritaire (1,3 %).

L'orateur a tout d'abord expliqué la physiopathologie de la syncope post-effort. Pendant l'effort, le débit cardiaque doit augmenter d'un facteur 3, par exemple. La pression artérielle n'augmentera pas autant car la résistance vasculaire systémique diminue de façon compensatoire. Lorsque l'effort est brusquement arrêté, la fréquence cardiaque diminue rapidement, mais la résistance vasculaire systémique reste plus longtemps basse. Il en résulte une forte baisse de la pression artérielle provoquant une syncope. Les athlètes sont plus à risque en raison de l'augmentation du tonus vagal, de la conductance vasculaire et de la compliance cardiaque.

La deuxième partie de l'exposé a porté sur la syncope pendant l'effort. Une diapositive récapitulative a montré qu'en termes de pathologie sous-jacente, ce groupe peut être subdivisé en cardiomyopathie hypertrophique (16,6 %), tachycardie de la chambre de chasse du ventricule droit (16,6 %) et syncope à médiation neurogène induite par l'effort (66,6 %).

Une catégorie supplémentaire a été évoquée, celle du collapsus lié à l'effort: contrairement à la syncope, il s'agit d'un collapsus avec ou sans perte de conscience. Le mécanisme est ici un effort dépassant les capacités de l'athlète, qui refuse absolument d'abandonner (overreaching syndrome). C'est un diagnostic d'exclusion que l'anamnèse permet de suspecter (passage à un niveau de compétition supérieur, pression extérieure, etc.).

L'accent a été mis sur les red flags: syncope pendant l'effort, absence de symptômes d'alarme, nouvelle douleur thoracique ou dyspnée, antécédents cardiaques, palpitations soudaines, traumatisme dû à une syncope, maladie héréditaire connue et mort subite prématurée à un âge jeune. L'évaluation cardiaque en cas de symptômes d'alarme peut comprendre une échocardiographie, des tests à l'effort, un examen électrophysiologique et/ou une imagerie complémentaire (CT ou IRM). Un monitoring prolongé (implantable ou non) peut également être envisagé. Parmi les causes importantes de syncope chez les athlètes, citons les arythmies (arythmies idiopathiques, canalopathies), les cardiomyopathies, les maladies valvulaires (sténose aortique, mitrale ou pulmonaire), le prolapsus valvulaire mitral et les affections ou anomalies congénitales.

Enfin, l'exposé s'est centré sur l'anatomie coronaire anormale comme cause de syncope pendant l'effort chez des sujets jeunes. Des études internationales ont montré qu'il s'agit de la cause de la mort subite chez les athlètes de moins de 35 ans dans environ 8-27 % des cas.

L'orateur a conclu qu'une syncope chez les athlètes est fréquente et généralement bénigne. Cependant, une syncope à l'effort doit être considérée comme un signal d'alarme et nécessite un bilan complet avec exclusion des cardiopathies structurelles, des tests de provocation par simulation des circonstances de la syncope et un monitoring du rythme à long terme si nécessaire.

What to do with unexpected high degree AV block in middle aged patients?

Christophe Scavée - Bruxelles

Le dernier orateur a traité de la survenue d'un bloc AV de haut degré chez des patients relativement jeunes. Une première question posée à l'auditoire nous a appris que 0,9 % de la population générale d'âge moyen sera hospitalisée dans les deux ans en raison d'un bloc AV du deuxième degré de type 2 ou d'un bloc AV du troisième degré. Les facteurs de risque sont les suivants: antécédent d'infarctus myocardique, insuffisance cardiaque, âge avancé, sexe masculin, hypertension et hyperglycémie.

Un algorithme décrit immédiatement le plan d'action: si la cause du bloc AV n'est pas claire, la première étape consiste à effectuer un diagnostic (coronarographie, Holter, échocardiographie transoesophagienne, CT scan, examens complémentaires si nécessaire). Si le diagnostic est certain et les causes réversibles, elles doivent tout d'abord être prises en charge. Si le diagnostic est certain et les causes non réversibles, on peut envisager un pacemaker, un DCI ou un TRC.

Le bloc AV de haut degré peut être subdivisé en plusieurs groupes. Dans 50 % des cas, on note une fibrose idiopathique chronique, sous la forme de la maladie de Lenègre (fibrose progressive du tissu de conduction chez des patients typiquement âgés de moins de 60 ans), ou de la maladie de Lev (fibrose et/ou calcification affectant le système de conduction à partir de structures adjacentes au système de conduction, typiquement chez des patients de plus de 65 ans). Dans 40 % des cas, les causes sont connues: ischémie, post-chirurgie cardiaque, prise de médicaments, augmentation du tonus vagal, troubles électrolytiques, affections thyroïdiennes ou apnées du sommeil. Les red flags sont présents dans moins de 10 % des cas: maladies infectieuses (maladie de Lyme, VIH, toxoplasmose, maladie de Chagas, etc.), maladies infiltrantes, maladies congénitales et génétiques, maladies rhumatismales, épilepsie et affections néoplasiques comme un lymphome cardiaque.

On a donné une recommandation sur ce qui doit être réalisé au minimum chez les patients présentant ces pathologies. L'anamnèse doit au moins comprendre les antécédents médicaux, la liste des médicaments, le mode de vie, les interventions cardiaques récentes, les symptômes et l'exposition aux piqûres de tiques. Les électrocardiogrammes doivent être évalués minutieusement. Les examens biochimiques doivent inclure les enzymes cardiaques et musculaires, la fonction hépatique, la fonction rénale, l'hémoglobine, les globules blancs, y compris les éosinophiles, les peptides natriurétiques, la fonction thyroïdienne, le statut en fer, les protéines et les marqueurs de maladies auto-immunes. Les sérologies pour le Covid-19, la maladie de Lyme, le VIH, la toxoplasmose, la maladie de Chagas et l'hépatite doivent également être contrôlées.

Un accent particulier a été mis sur la sarcoïdose cardiaque, qui peut représenter jusqu'à 30 % des diagnostics tardifs. Les red flags suggérant une sarcoïdose cardiaque comprennent un intervalle PR allongé, une morphologie de bloc de branche droit, un bloc AV de haut degré, un échappement infra-hissien et une arythmie maligne. Un rôle particulier est réservé à l'IRM cardiaque et à l'imagerie par PET.

L'orateur a terminé par quelques diagnostics particuliers tels que la maladie de Lyme cardiaque et l'amyloïdose cardiaque, et a conclu en soulignant que la prise en charge des causes rares des blocs AV de haut degré est difficile et que les erreurs de diagnostic sont fréquentes. Ceci a toutefois un impact négatif sur la vie du patient. Les examens sont par contre souvent disponibles, il faut donc les utiliser correctement. Si on prête attention aux red flags, on peut poser un diagnostic correct.

Session 6: Asymptomatic atrial fibrillation

La session 6 de la réunion du BeHRA 2021 s'est tenue juste avant la pause lunch, le 22 octobre. Lors de cette session, les dernières avancées en matière de diagnostic, de monitoring et de traitement de la fibrillation auriculaire asymptomatique ont été présentées grâce à trois exposés riches d'enseignements.

The various diagnostic modalities

Georges Mairesse - Arlon

Cet exposé s'est articulé autour de 3 questions importantes :

• Pourquoi rechercher une fibrillation auriculaire ?
• Comment diagnostiquer une fibrillation auriculaire ?
• Quand (et à quelle fréquence) devonsnous rechercher une fibrillation auriculaire ?

Georges Mairesse a précisé que la fibrillation auriculaire est une affection qui a un impact significatif sur la fonction cardiaque, la morbidité et même la mortalité. Il est important de rechercher une fibrillation auriculaire à temps, car cela peut permettre de mieux prévenir les événements cérébrovasculaires (AVC), le remodelage et les réhospitalisations fréquentes. Cependant, comme toute médaille a un revers, nous devons toujours veiller à ne pas 'sur-diagnostiquer', car cela peut entraîner des coûts inutiles et de l'anxiété. Pour le diagnostic lui-même, des critères ont également été définis par la Société européenne de Cardiologie (ESC). Ainsi, le diagnostic de fibrillation auriculaire ne peut être posé qu'après documentation par un électrocardiogramme (ecg) à 12 dérivations ou une bande de 30 secondes d'un ecg à une dérivation. L'orateur a également démontré que l'intensité du monitoring de la fibrillation auriculaire varie fortement en fonction du profil du patient. Un monitoring plus intensif est recommandé chez les patients après un AVC. Plusieurs outils de monitoring peuvent être utilisés pour détecter la fibrillation auriculaire: Holters, tensiomètres, applications pour smartphone (comme FibriCheck), appareils d'ecg à une seule dérivation, smartwatches ou loop recorders. L'étude CRYSTAL-AF a déjà montré que l'utilisation d'un loop recorder était significativement plus efficace pour identifier une fibrillation auriculaire sous-jacente chez les patients souffrant d'un AVC cryptogénique. Ceci est également bien reflété en pratique quotidienne, où les loop recorders ont acquis une place fixe dans la mise au point diagnostique des AVC cryptogéniques. Les guidelines européennes ne contiennent actuellement aucune recommandation forte concernant le dépistage de la fibrillation auriculaire chez les patients à haut risque. Deux études (LOOP et STROKESTOP) ont montré que le dépistage de la fibrillation auriculaire contribuait à améliorer la détection de la fibrillation auriculaire. Enfin, les recommandations européennes ne préconisent pas une surveillance intensive dans la population générale, mais seulement un dépistage ponctuel. Pour conclure, l'orateur a donné un cadre utile pour l'utilisation des différents outils de monitoring :

• Prédépistage : pouls, tensiomètre, smartwatch, FibriCheck
• Dépistage primaire : appareils d'ecg à une dérivation
• Dépistage secondaire : monitoring Holter
• Dépistage tertiaire : loop recorders, pacemakers, DCI

Talking about AF burden: how much AF is too much?

Luc Jordaens - Bruxelles

Le deuxième orateur a expliqué plus en détail la signification d'un diagnostic de fibrillation auriculaire, et plus précisément celle du 'fardeau' de la fibrillation auriculaire. Il est clair que la fibrillation auriculaire est une maladie évolutive. Des études ont montré que 20 % des fibrillations auriculaires récidivantes deviennent permanentes après 4 ans. Le mécanisme exact de cette progression n'est pas clair, mais le remodelage auriculaire joue un rôle important. L'orateur a ensuite évoqué les différentes options de traitement de la fibrillation auriculaire, telles que la cardioversion électrique, le traitement médicamenteux et l'ablation. Cependant, il n'est pas facile d'évaluer l'importance de la fibrillation auriculaire et l'efficacité du traitement, en raison de l'évolution souvent intermittente de la fibrillation auriculaire et du fait que les critères les plus fréquemment utilisés tels que les palpitations, les hospitalisations et la qualité de vie sont plutôt aspécifiques. Actuellement, on utilise le fardeau de la fibrillation auriculaire car il constitue une bonne mesure de la sévérité et de la progression de la fibrillation auriculaire. Ceci a été bien démontré dans l'étude CABANA, dans laquelle le fardeau de la fibrillation auriculaire a été utilisé pour démontrer que l'ablation était plus efficace que le traitement médicamenteux chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire symptomatique. Cependant, le type de monitoring utilisé est important pour déterminer le fardeau. L'idéal est d'utiliser un monitoring continu sous la forme d'un télé-ecg quotidien ou d'un loop recorder. Le fardeau de la fibrillation auriculaire est également un bon substitut pour évaluer la qualité de vie des patients et les résultats à long terme. Le fardeau de la fibrillation auriculaire peut aussi aider à prendre des décisions concernant l'anticoagulation après une ablation. On a démontré dans l'étude RHYTHM que la prévalence des événements thromboemboliques est liée au fardeau de la fibrillation auriculaire. Il est non seulement lié à la prévalence des événements thromboemboliques, mais aussi au remodelage cardiaque et à l'apparition de tachycardiomyopathies. Une étude menée auprès de patients porteurs d'un TRC-D a montré un lien significatif entre le fardeau de la fibrillation auriculaire et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque. En conclusion, l'orateur a démontré de manière très claire que le fardeau de la fibrillation auriculaire constitue une mesure importante de la sévérité et de la progression de la fibrillation auriculaire. Il est également apparu que le fardeau de la fibrillation auriculaire est un critère important pour les études cliniques chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire.

Is rhythm control indicated in asymptomatic patients?

Paulus Kirchof - Hambourg, Allemagne

Last but not least, Paulus Kirchof a pris la parole, pour traiter plus en détail du contrôle du rythme chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire à l'aide de l'étude EAST-AFNET 4. Tout d'abord, on sait - et c'est aussi une forte recommandation des directives européennes - qu'il faut commencer un traitement de contrôle du rythme chez les patients présentant une fibrillation auriculaire symptomatique. La question de recherche de l'étude EAST-AFNET 4 était de savoir si le traitement précoce de contrôle du rythme en association avec le contrôle de la fréquence et l'anticoagulation améliore les résultats par rapport aux soins habituels chez les patients présentant une fibrillation auriculaire diagnostiquée précocement et courant un risque d'AVC. L'étude a montré que l'association d'un médicament contrôlant le rythme entraîne une incidence plus faible d'AVC et une mortalité moindre. Plusieurs autres études ont également montré que les formes modernes de contrôle du rythme sont sûres. Cependant, il existe également des différences dans les résultats des diverses modalités de contrôle du rythme. Ainsi, plusieurs études ont montré que l'ablation est plus efficace que les médicaments pour prévenir une fibrillation auriculaire récidivante. Toutefois, Paulus Kirchof a également introduit une nuance importante, car des études ont montré que des techniques d'ablation plus poussées n'apportaient pas de bénéfice supplémentaire. En outre, on a démontré que l'association de l'ablation et de médicaments pour contrôler le rythme était supérieure à l'ablation seule pour prévenir la fibrillation auriculaire récidivante. À la fin de l'exposé, on a traité plus en détail de l'effet du contrôle du rythme dans différents sous-groupes, et on a également répondu à la question posée dans le titre. L'étude EAST-AFNET 4 a montré que le contrôle précoce du rythme est aussi efficace chez les patients symptomatiques que chez les patients asymptomatiques. Il s'agit peut-être de la première étape vers l'utilisation standard des traitements de contrôle du rythme chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire.

Paulus Kirchof a terminé par les conclusions suivantes :

• L'initiation systématique et précoce d'un traitement de contrôle du rythme à l'aide de médicaments pour contrôler le rythme et d'une ablation réduit de 20 % les événements cardiovasculaires chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire récemment diagnostiquée.
• Le contrôle précoce du rythme atteint son bénéfice clinique en combinaison avec l'anticoagulation, le contrôle de la fréquence et le traitement d'autres affections cardiovasculaires.
• Le contrôle précoce du rythme permet d'obtenir le même bénéfice clinique chez les patients atteints d'HFrEF et d'HFpEF.
• Le contrôle précoce du rythme permet d'obtenir le même bénéfice clinique chez les patients présentant ou non des symptômes liés à la fibrillation auriculaire.

Références

1. Vaidya, V.R., Arora, S., Patel, N., Badheka, A.O., Patel, N., Agnihotri, K. et al. Burden of Arrhythmia in Pregnancy. Circulation, 2017, 135 (6), 619-621.
2. Khairy, P., Ionescu-Ittu, R., Mackie, A.S., Abrahamowicz, M., Pilote, L., Marelli, A.J. Changing mortality in congenital heart disease. JACC, 2010, 56 (14), 1149-1157.
3. Ertekin, E., van Hagen, I.M., Salam, A.M., Ruys, T.P.E., Johnson, M.R., Popelova, J. et al. (2016). Ventricular tachyarrhythmia during pregnancy in women with heart disease: Data from the ROPAC, a registry from the European Society of Cardiology. Int J Cardiol, 2016, 220, 131-136.
4. Salam, A.M., Ertekin, E., van Hagen, I.M., Al Suwaidi, J., Ruys, T.P.E., Johnson, M.R. et al. Atrial Fibrillation or Flutter During Pregnancy in Patients With Structural Heart Disease: Data From the ROPAC (Registry on Pregnancy and Cardiac Disease). JACC. Clinical Electrophysiology, 2015, 1 (4), 284-292.
5. Harmon, K.G., Drezner, J.A., Maleszewski, J.J., Lopez-Anderson, M., Owens, D., Prutkin, J.M. et al. Pathogeneses of sudden cardiac death in national collegiate athletic association athletes. Circulation. Arrhythmia and Electrophysiology, 2014, 7 (2), 19-204.
6. Shen, W-K., Sheldon, R.S., Benditt, D.G., Cohen, M.I., Forman, D.E., Goldberger, Z.D. et al. 2017 ACC/AHA/HRS Guideline for the Evaluation and Management of Patients With Syncope: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation, 2017, 136 (5), e60-e122.
7. Brignole, M., Moya, A., de Lange, F.J., Deharo, J-C., Elliott, P.M., Fanciulli, A. et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J, 2018, 39 (21), 188-1948.
8. Levine, B.D., Lane, L.D., Buckey, J.C., Friedman, D.B., Blomqvist, C.G. Left ventricular pressure-volume and Frank- Starling relations in endurance athletes. Implications for orthostatic tolerance and exercise performance. Circulation, 1991, 84 (3), 1016-1023.
9. Endo, M.Y., Shimada, K., Miura, A., Fukuba, Y. Peripheral and central vascular conductance influence on post-exercise hypotension. Journal of Physiological Anthropology, 2012, 31 (1), 32.
10. Colivicchi, F., Ammirati, F., Santini, M. Epidemiology and prognostic implications of syncope in young competing athletes. Eur Heart J, 2004, 25 (19), 1749-1753.
11. Lenegre, J. Etiology and pathology of bilateral bundle branch block in relation to complete heart block. Prog Cardiovasc Dis, 1964, 6, 409-444.
12. Lev, M. Anatomic basis for atrioventricular block. Am J Med, 1964, 37, 742-748.
13. Kir, D., Mohan, C., Sancassani, R. Heart Brake: An Unusual Cardiac Manifestation of COVID-19. JACC. Case reports, 2020, 2 (9), 1252-1255.
14. Marchandise, S., Scavée, C., le Polain de Waroux, J-B., de Meester, C., Vanoverschelde, J-L., Debbas, N. (2012). Long-term follow-up of DDD and VDD pacing: a prospective nonrandomized single-centre comparison of patients with symptomatic atrioventricular block. EP Europace, 2012, 14 (4), 496-501.
15. Hindricks, G., Potpara, T., Dagres, N., Arbelo, E., Bax, J.J., Blomström-Lundqvist, C. et al. ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J, 2021, 42 (5), 373-498. Erratum in: Eur Heart J, 2021, 42 (5), 507. Erratum in: Eur Heart J, 2021, 42 (5), 546-547. Erratum in: Eur Heart J, 2021, 42 (40), 4194.
16. Sanna, T., Diener, H.C., Passman, R.S., Di Lazzaro, V., Bernstein, R.A., Morillo, C.A. et al.CRYSTAL AF Investigators. Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. N Engl J Med, 2014, 370 (26), 2478-2486.
17. Svennberg, E., Engdahl, J., Al-Khalili, F., Friberg, L., Frykman, V., Rosenqvist, M. Mass Screening for Untreated Atrial Fibrillation: The STROKESTOP Study. Circulation, 2015, 131 (25), 2176-2184.
18. Svennberg, E., Friberg, L., Frykman, V., Al-Khalili, F., Engdahl, J., Rosenqvist, M. Clinical outcomes in systematic screening for atrial fibrillation (STROKESTOP): a multicentre, parallel group, unmasked, randomised controlled trial. The Lancet, 2021, 398 (10310), 1498-1506. doi: 10.1016/S0140-6736(21)01637-8.
19. Svendsen, J.H., Diederichsen, S.Z., H&‌oslash;jberg, S., Krieger, D.W., Graff, C., Kronborg, C. et al. Implantable loop recorder detection of atrial fibrillation to prevent stroke (The LOOP Study): a randomised controlled trial. Lancet, 2021, 398 (10310), 1507-1516. Erratum in: The Lancet, 2021, 398 (10310), 1486.
20. Packer, D.L., Mark, D.B., Robb, R.A., Monahan, K.H., Bahnson, T.D., Poole, J.E. et al. CABANA Investigators. Effect of Catheter Ablation vs Antiarrhythmic Drug Therapy on Mortality, Stroke, Bleeding, and Cardiac Arrest Among Patients With Atrial Fibrillation: The CABANA Randomized Clinical Trial. JAMA, 2019, 321 (13), 1261-1274.
21. Arya, A., Piorkowski, C., Sommer, P., Kottkamp, H., Hindricks, G. Clinical implications of various follow up strategies after catheter ablation of atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol, 2007, 30 (4), 458-462.
22. Van Belle, Y., Janse, P., Theuns, D., Szili-Torok, T., Jordaens, L. One year follow-up after cryoballoon isolation of the pulmonary veins in patients with paroxysmal atrial fibrillation. Europace, 2008, 10 (11), 1271-1276.
23. Kaufman, E.S., Israel, C.W., Nair, G.M., Armaganijan, L., Divakaramenon, S., Mairesse, G.H., et.al. ASSERT Steering Committee and Investigators. Positive predictive value of device-detected atrial high-rate episodes at different rates and durations: an analysis from ASSERT. Heart Rhythm, 2012, 9 (8), 1241-1246.
24. Boriani, G., Tukkie, R., Manolis, A.S., Mont, L., Pürerfellner, H., Santini, M. et al. MINERVA Investigators. Atrial antitachycardia pacing and managed ventricular pacing in bradycardia patients with paroxysmal or persistent atrial tachyarrhythmias: the MINERVA randomized multicentre international trial. Eur Heart J, 2014, 35 (35), 2352-2362.