Au cours des 5 dernières années, les inhibiteurs du SGLT2 ont évolué d'un pur médicament hypoglycémiant pour les patients souffrant de diabète de type 2 à un médicament efficace pour l'insuffisance cardiaque (IC), qu'elle soit à fraction d'éjection réduite (DAPA-HF¹, EMPERORReduced²) ou à fraction d'éjection préservée (EMPEROR-Preserved³), d'une part, et pour la dysfonction rénale (DAPA-CKD⁴), d'autre part, et ce indépendamment de la présence d'un diabète.

Lors du dernier congrès de l'ESC, qui a de nouveau été organisé sous forme virtuelle en raison de la pandémie de Covid-19, une session consacrée aux résumés a présénté de nouvelles notions sur le trio infernal, à savoir diabète, insuffisance rénale (maladie rénale chronique, MRC) et IC. La session virtuelle, présidée par Javed Butler (Jackson, États-Unis) et Mona Fiuzat (Durham, États-Unis), portait sur 5 résumés.

Clinical outcomes and death associated with cardiorenal syndromes. A comprehensive nationwide cohort study

Laurent Fauchier - Tours, France

Les syndromes cardiorénaux (SCR) sont associés à un risque accru de décès toutes causes confondues, de décès cardiovasculaire, de MRC terminale, d'infarctus myocardique, d'IC et d'accident vasculaire cérébral ischémique. À l'aide d'une étude de cohorte nationale longitudinale, les auteurs ont cherché à savoir si certains sous-types de SCR (tableau 1) sont plus susceptibles d'entraîner des complications spécifiques. En tout, l'analyse a porté sur 385 687 patients consécutifs hospitalisés en 2012, chez qui un diagnostic d'IC, de MRC et/ou de SCR a été posé après un suivi complet d'au moins 5 ans (ou au moment du décès). Dans cette population, l'âge moyen était de 75,3 ± 13,2 ans et la majorité des patients étaient de sexe masculin (57,7 %), l'hypertension (dans 2/3 des cas) et le diabète (dans 1/3 des cas) étant les principales comorbidités.

Le risque ajusté de décès toutes causes confondues, de mortalité cardiovasculaire et d'IC était plus élevé chez les patients souffrant d'un SCR de type 2 que dans tous les autres groupes, et plus élevé en cas de SCR de type 1 et de type 4 qu'en cas de MRC isolée (figure 1). Le pronostic à long terme des sous-types de SCR est donc mauvais, et certains sous-types de SCR sont plus étroitement associés à des complications spécifiques que d'autres.

Évolution à long terme du débit de filtration glomérulaire en cas d'insuffisance cardiaque

Claudia Escabia Riera - Badalone, Espagne

Chez les patients souffrant d'IC chronique, on dispose de peu de données sur l'évolution à très long terme du débit de filtration glomérulaire (DFG). Dans ce registre observationnel prospectif de patients ambulatoires souffrant d'IC, suivis en conditions réelles, le DFG estimé (DFGe) a été enregistré au départ et suivi selon un planning structuré tous les 3 mois (jusqu'à 14 ans de suivi). En tout, 2 423 patients consécutifs ont été inclus entre août 2001 et fin 2018. L'âge moyen était de 67,0 ± 12,7 ans, 28,8 % des patients étaient des femmes et 71,1 % présentaient une IC à fraction d'éjection réduite (FE < 40 %). Au cours des 3 premières années de suivi, on a observé une diminution initiale du DFGe, suivie d'une tendance à la hausse au cours des 5 années suivantes, puis d'un déclin progressif jusqu'à la fin du suivi. Dans le sous-groupe de patients décédés au cours du suivi, la pente du DFGe a montré une diminution constante dans le temps de ~1 ml/min/1,73 m² par an. Au contraire, les patients qui étaient encore en vie à la fin du suivi ont maintenu un DFGe stable (figure 2).

Influence du diabète, de l'insuffisance cardiaque et du NT-proBNP sur les résultats cardiovasculaires chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire

Felix Hofer - Vienne, Autriche

Le diabète et l'IC favorisent la fibrillation auriculaire (FA) et sont associés à un risque accru d'événements cardiovasculaires défavorables chez les patients souffrant de FA. Compte tenu des options d'anticoagulation efficaces actuelles, les patients souffrant de FA sont désormais plus susceptibles de développer une IC que d'être victimes d'un AVC ou d'une embolie systémique. Les patients souffrant de FA qui avaient été admis dans un centre universitaire tertiaire entre 01/2005 et 07/2019 ont été identifiés par le biais d'une recherche dans les dossiers médicaux électroniques. En tout, 7 412 patients (âge médian 70 ans ; 39,7 % de femmes) ont été inclus dans l'analyse actuelle et suivis pendant une période médiane de 4,6 ans. Le critère d'évaluation primaire d'intérêt était la mortalité cardiovasculaire ou une hospitalisation pour IC.

Tant le diabète (hazard ratio [HR] 1,87) que l'IC (HR 2,57) étaient significativement associés à la mortalité cardiovasculaire/ une hospitalisation pour IC après ajustement multivariable. Par rapport aux patients souffrant de diabète, les patients souffrant d'IC présentaient un risque plus élevé d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque, mais un risque similaire de décès cardiovasculaire et de décès toutes causes confondues. Le NT-proBNP a montré un bon pouvoir discriminatoire (aire sous la courbe 0,78, IC 95 % 0,77 - 0,80), et l'ajout du NT-proBNP au modèle a entraîné une amélioration significative de l'aire sous la courbe (Δ = 0,04, p < 0,001).

Dans une population non sélectionnée de patients souffrant de FA, le diabète et l'IC influencent fortement le risque de mortalité cardiovasculaire/d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque, et le NT-proBNP pourrait permettre une meilleure stratification du risque chez les patients souffrant de FA.

Évolution des diabétiques souffrant d'insuffisance cardiaque terminale placés sur liste d'attente en vue d'une transplantation cardiaque : analyse avec appariement sur les scores de propension

Alexandros Briasoulis - Athènes, Grèce

Étant donné que les diabétiques sur la liste d'attente en vue d'une transplantation cardiaque auraient de moins bons résultats que les non-diabétiques, les auteurs ont examiné les tendances actuelles et les résultats de ces patients aux États-Unis. Grâce à l'appariement sur les scores de propension, la mortalité sur la liste d'attente et la survie après la transplantation ont été comparées entre les diabétiques et les non-diabétiques. 28 928 patients adultes (30 % de diabétiques) souffrant d'IC terminale ont été ajoutés à la liste d'attente pendant la période d'étude. Dans la cohorte appariée sur les scores de propension, la mortalité sur la liste d'attente était plus élevée chez les diabétiques que chez les non-diabétiques (HR = 1,13, IC 95 % = 1,04 - 1,22, p = 0,002). Les diabétiques présentaient un risque plus élevé d'échec de la transplantation (23,3 % vs 20,4 %) et une moins bonne survie du greffon (HR = 1,17, IC 95 % = 1,08 - 1,26, p < 0,001) que leurs homologues non diabétiques (figure 3).

Les auteurs ont ensuite développé un score de risque pour la survie du greffon, fondé sur 12 facteurs et marqueurs de risque. Un score de risque de 4 permettait de différencier les diabétiques à faible et à haut risque : les diabétiques à faible risque (score ≤ 4) avaient une survie du greffon similaire à celle des non-diabétiques avec un taux de survie à 1 et 5 ans de 92,7 % et 80,5 %, respectivement. En revanche, les diabétiques à haut risque (score > 4) ont obtenu de moins bons résultats que les non-diabétiques, avec une moins bonne survie du greffon à 1 et 5 ans, soit 86,8 % et 69,8 %, respectivement.

Évolution clinique et coûts associés des patients souffrant de diabète et d'insuffisance cardiaque et/ou d'une maladie rénale chronique

Aldo Maggioni - Florence, Italie

Étant donné que le diabète, l'IC et la MRC font partie des principales causes de décès et d'hospitalisation dans le monde, les auteurs ont analysé la base de données Ricerca e Salute (ReS) dans le but de décrire l'épidémiologie clinique, les résultats à 2 ans et les coûts directs des patients diabétiques souffrant d'IC, d'une MRC ou des deux affections, et ce dans un contexte communautaire. À partir de la base de données ReS portant sur 7 365 716 volontaires, on a sélectionné les volontaires diabétiques, qu'on a répartis ensuite dans les cohortes mutuellement exclusives suivantes : diabétiques 'sains', diabétiques souffrant d'IC, diabétiques souffrant de MRC, diabétiques souffrant d'IC et de MRC. Au cours du suivi de 2 ans, les patients souffrant de diabète et présentant des comorbidités étaient plus âgés, plus souvent des hommes et plus souvent hospitalisés pour des motifs cardiovasculaires et rénaux. Les diabétiques souffrant à la fois d'IC et de MRC présentaient le pire profil de résultats. Les coûts par patient et par an sont 5 fois plus élevés chez les diabétiques souffrant à la fois d'IC et d'une MRC que chez les diabétiques indemnes de ces comorbidités.

Les auteurs ont conclu que la coexistence d'une IC et/ou d'une MRC chez les diabétiques est associée à une charge clinique et économique très élevée. Plutôt que de traiter chaque affection séparément, l'approche la plus appropriée devrait être une prise en charge conjointe englobant les maladies cardiovasculaires, rénales et métaboliques.

Conclusion

Il y a des interactions importantes entre les différentes comorbidités (diabète, MRC) chez les patients souffrant d'IC, avec des implications pronostiques importantes à tous les stades de la maladie. Une approche pluridisciplinaire sera indispensable à l'avenir pour optimiser le coût et l'efficacité du traitement.

Références

1. McMurray, J.J.V., Solomon, S.D., Inzucchi, S.E., K&‌oslash;ber, L., Kosiborod, M.N., Martinez, F.A. et al. DAPA-HF Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med, 2019, 381 (21), 1995-2008.
2. Packer, M., Anker, S.D., Butler, J., Filippatos, G., Pocock, S.J., Carson, P. et al. EMPERORReduced Trial Investigators. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. N Engl J Med, 2020, 383 (15), 1413-1424.
3. Packer, M., Butler, J., Zannad, F., Filippatos, G., Ferreira, J.P., Pocock, S.J. et al. EMPERORPreserved Trial Study Group. Effect of Empagliflozin on Worsening Heart Failure Events in Patients with Heart Failure and a Preserved Ejection Fraction: The EMPEROR-Preserved Trial. Circulation, 2021.
4. Heerspink, H.J.L., Stefánsson, B.V., Correa- Rotter, R., Chertow, G.M., Greene, T., Hou, F.F. et al. DAPA-CKD Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med,2020, 383 (15), 1436-1446.
5. Rangaswami, J., Bhalla, V., Blair, J.E.A., Chang, T.I., Costa, S., Lentine, K.L. et al. American Heart Association Council on the Kidney in Cardiovascular Disease and Council on Clinical Cardiology. Cardiorenal Syndrome: Classification, Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment Strategies: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation, 2019, 139 (16), e840-e878.