Analyse d'une large enquête internationale

Introduction

Les patients atteints de maladies auto-immunes telles que la polyarthrite rhumatoïde (PR) présentent un risque accru de maladie cardiovasculaire (MCV), probablement lié à la fois à une inflammation chronique et à une prévalence accrue des facteurs de risque traditionnels de MCV¹. Des études récentes ont suggéré une baisse modeste du taux d'événements cardiovasculaires chez les patients atteints de PR, conformément à ce qui est observé dans la population générale^2-4, et quelques études ont fait état d'une réduction plus prononcée de la morbidité cardiovasculaire^{5, 6}. La mortalité toutes causes confondues a été signalée comme étant plus élevée chez les patients atteints de PR par rapport à la population générale dans l'étude HUNT entre 1995 et 2008, avec un rapport de risque de 1,24⁷, ce qui indique qu'il est toujours nécessaire d'optimiser les mesures de prévention des MCV chez ces patients.

Malgré l'attention croissante portée au risque élevé de MCV chez les patients atteints de PR au cours de la dernière décennie, il n'est pas clair si cela a influencé la gestion de la dyslipidémie et de l'hypertension. Les objectifs de l'étude SURF in RA (SURF-RA) étaient de décrire les différences dans l'estimation du risque de MCV chez les patients atteints de PR provenant de cinq régions du monde. De plus, évaluer la gestion des taux élevés de lipides et de pression artérielle (PA) selon les directives, ainsi que l'atteinte des objectifs chez les sujets prenant un traitement hypolipidémiant (LLT) et un traitement antihypertenseur (a-HT).

Au total, 14 503 patients atteints de PR avec une faible activité moyenne de la maladie provenant de 19 pays et de 53 centres répartis sur trois continents ont été inclus. L'âge moyen était de 59,8 ± 13,6 ans. Au total, il y avait une forte prépondérance féminine (75 %). La durée de la maladie était en moyenne de 10,8 ans. En moyenne, l'indice de masse corporelle (IMC) était de 27,4 kg/m2. Le tabagisme actuel était clairement plus fréquent en Europe de l'Est (29 %), contrairement à l'Amérique et à l'Asie (~8-10 %). Le cholestérol total était en moyenne de 5,0 mmol/l. En ce qui concerne le LDL-c, les niveaux moyens allaient de 2,5 mmol/l en Amérique à environ 3,0 mmol/l en Europe. La tension artérielle était globalement basse (moyenne 128/77 mmHg), en particulier en Amérique latine (moyenne 118/74 mmHg). La prévalence des maladies cardiovasculaires athérosclérotiques était de 13 %. Les MCV familiales prématurées n'étaient pas un facteur de risque important, sauf en Europe de l'Est (15 %). 13 % des patients étaient atteints de diabète sucré, principalement de type II. Dans l'ensemble, la répartition des patients dans les différentes catégories de risque de MCV était comparable, avec environ la moitié des patients dans le groupe à risque faible-modéré et l'autre moitié dans la catégorie à risque élevé à très élevé. La majorité des patients dans les catégories de risque de MCV les plus élevées provenaient d'Europe de l'Est et d'Amérique du Nord.

Environ 1/4 de tous les patients atteints de PR étaient sous traitement par statine, à l'exception des cohortes asiatiques et latino-américaines, où l'utilisation de statines n'était que de 6 % et 16 %, respectivement. L'utilisation d'autres LLT était faible sur tous les continents (1-7 %). L'utilisation d'a-HT différait considérablement entre les cohortes, avec une prévalence moyenne de 29 %. Seule une petite proportion des patients a reçu une combinaison de deux ou trois médicaments a-HT. L'hypertension a été signalée comme présente chez près de 2/3 des patients. Environ 40 % des patients hypertendus n'ont pas reçu d'a-HT. Parmi les patients traités par a-HT, 63 % ont atteint l'objectif de PA défini. Le taux d'atteinte de l'objectif de PA diminue à 50 % si l'on inclut tous les patients ayant une indication pour l'HTA, les chiffres les plus bas étant enregistrés en Europe de l'Est (41 %) et les plus élevés en Amérique du Nord (64 %). Dans l'ensemble, 52 % des patients avaient une indication pour un LLT, et 44 % d'entre eux ont utilisé un LLT. Parmi les patients traités par LLT, 58 % dans le groupe à haut risque de MCV et 37 % dans le groupe à très haut risque de MCV ont atteint les objectifs de LDL-c recommandés. Parmi ceux qui avaient une indication pour un LLT, seulement 45 % dans le groupe à haut risque CVD et 18 % dans la classe à très haut risque CVD ont atteint les objectifs LDL-c. L'atteinte de l'objectif de LDL-c variait considérablement selon les zones géographiques, le taux le plus élevé étant enregistré en Amérique du Nord et le plus faible en Europe de l'Est, en Amérique latine et en Asie. L'atteinte de l'objectif PA et du LDL-c était comparable pour les différents niveaux d'activité de la maladie articulaire. Le degré d'atteinte de l'objectif de PA était plus élevé chez les femmes que chez les hommes, mais le contraire a été observé pour l'atteinte de l'objectif de LDL-c chez les patients présentant un risque très élevé de MCV, où le nombre de femmes ayant atteint l'objectif était de 16 % contre 21 % chez les hommes (p = 0,001). La proportion de patients ayant atteint l'objectif de PA était significativement plus élevée chez les > 70 ans (p < 0,001), alors qu'il n'y avait pas de différences dans l'atteinte de l'objectif lipidique dans les différentes catégories d'âge.

L'étude SURF-RA est le premier audit international de la gestion du risque de MCV chez les patients atteints de PR à inclure des données complètes sur les niveaux de facteurs de risque et leur gestion, y compris des données provenant de 5 régions du monde. Nous avons constaté des différences géographiques considérables et c'est en Amérique du Nord que l'objectif le plus élevé a été atteint pour l'indication d'un LLT et l'a-HT, contrairement aux mauvais résultats du traitement en Europe de l'Est. Environ la moitié des patients de l'étude SURF-RA avaient une indication pour un LLT basée sur le risque de MCV estimé à l'aide du calculateur SCORE. Des efforts supplémentaires pour prédire plus précisément le risque de MCV chez les patients atteints de PR sont nécessaires. Un grand essai sur les statines a été réalisé chez les patients atteints de PR, le Trial of Atorvastatin for the Primary Prevention of Cardiovascular Events in Patients with Rheumatoid Arthritis (TRACE RA).

Malheureusement, l'étude a été interrompue prématurément en raison d'un taux d'événements cardiovasculaires plus faible que prévu.⁸ Bien qu'elles ne soient pas statistiquement significatives, les analyses des données notées dans l'étude TRACE RA ont démontré une réduction du risque relatif d'événements cardiovasculaires majeurs de 34 %. L'hypothèse du LDL-c a été confirmée par plusieurs études au cours des dernières années, ce qui signifie que plus le LDL-c est bas, meilleurs sont les résultats cardiovasculaires. Compte tenu des preuves de l'efficacité de la réduction du LDL-c sur l'issue des MCV chez les patients atteints de PR, le dosage optimal des statines et l'augmentation observée de l'utilisation modeste d'autres LLT que les statines observées dans l'étude SURF-RA peuvent constituer un domaine d'amélioration potentiel. Dans une étude de cohorte suédoise, le risque de syndromes coronariens aigus récurrents et de mortalité était plus élevé chez les patients atteints de PR.⁹ Les différences de risque n'ont pas été expliquées par une différence dans la prescription de médicaments de prévention secondaire, qui était comparable entre les sujets atteints de PR et les autres. Les résultats d'une étude danoise à l'échelle nationale ont mis en évidence une initiation réduite du traitement préventif secondaire après un infarctus du myocarde chez les patients atteints de PR par rapport aux sujets non atteints de PR.¹⁰ Le degré d'atteinte des objectifs lipidiques chez les participants à l'étude SURF-RA était inférieur (18 %) à ce qui est rapporté pour les patients atteints de coronaropathie non atteints de PR. En fait, les données d'une clinique de prévention cardio-rhumatismale, qui se concentre sur le traitement des cibles lipidiques, ont confirmé qu'il est possible d'atteindre des objectifs beaucoup plus élevés¹¹, 74 % des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde recevant un traitement par LLT à des fins de prévention secondaire ayant atteint l'objectif de LDL-c. L'atteinte de l'objectif lipidique n'a pas été influencée par l'inflammation ou l'utilisation de médicaments antirhumatismaux¹², ce qui correspond aux données de l'étude SURFRA selon lesquelles le degré d'activité de la maladie articulaire n'était pas associé aux résultats.

Bartels et al. ont constaté que les patients atteints de PR avaient environ 30 % moins de diagnostic d'hypertension que les personnes non atteintes de PR¹³. Une prévalence de l'hypertension de 70 % a été signalée chez des patients atteints de PR au Royaume-Uni¹⁴, ce qui est légèrement supérieur à ce que nous avons observé (~60 %). Panoulas et al. ont constaté que seulement 22 % des patients souffrant d'hypertension diagnostiquée et sous traitement avaient atteint l'objectif de TA.¹⁵ Nos résultats étaient nettement plus élevés avec une atteinte de l'objectif de 63 % pour les patients recevant de l'a-HT. Si l'on prend en compte tous les patients ayant une indication pour l'HTA, qu'ils soient traités ou non, le degré d'atteinte de l'objectif de PA était d'environ 50 %, ce qui est conforme aux données de la population générale.¹⁴ Nos données ont montré que seule une faible proportion des patients atteints de PR recevait une association thérapeutique. L'augmentation de la prescription de combinaisons doubles ou triples de médicaments antihypertenseurs pourrait contribuer à l'optimisation de l'atteinte des objectifs tensionnels chez les patients atteints de PR. Malgré l'importance accordée au risque accru de MCV chez les patients atteints de PR au cours de la dernière décennie, il existe encore un potentiel important d'amélioration des mesures de prévention des MCV.

En résumé, le risque de MCV fait partie des objectifs à évaluer chez le patient souffrant de PR chronique. Hormis les risques classiques de la population générale, le rhumatologue veillera à contrôler le processus inflammatoire, restaurer l'activité physique et à éviter des traitements délétères tels que les glucocorticoïdes.

Références

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