Compte rendu de la session du congrès Heart Failure 2021

Le meeting HoT session consacré à l'insuffisance cardiaque organisé par l'ESC - HFA donnait la parole à des « jeunes » cardiologues et leur permettait de discuter des nouvelles modalités de la prise en charge médicamenteuse du traitement de l'insuffisance cardiaque à fonction ventriculaire gauche réduite (HFrEF).

Des études récentes ont changé la vision qu'on avait du traitement de cette affection, et en particulier avec la mise en valeur de deux nouvelles classes de médication, les ARNI et les SGLT2i. L'étude PARADIGM-HF¹ avait montré clairement un bénéfice de 20 % de ce qu'on appelait alors le LCZ696 (sacubitril/valsartan) par rapport à l'inhibiteur de l'enzyme de conversion de référence (ACEi), l'énalapril, en termes de réduction de la mortalité cardiovasculaire et des hospitalisations pour insuffisance cardiaque chez ces patients. Plus récemment, DAPA-HF² avec la dapaglifozine et EMPEROR-reduced³ avec l'empaglifozine ont confirmé l'hypothèse que les SGLTi étaient bien un traitement à part entière chez tout patient avec une insuffisance cardiaque à fonction VG altérée, indépendamment qu'il soit diabétique ou non. Une réduction de 25 % du critère d'évaluation primaire par rapport à un placebo était observée dans les deux cas (mortalité cardiovasculaire et hospitalisation pour insuffisance cardiaque, et cela dans une population optimalement traitée selon les anciens guidelines datant déjà de 2016. Le bénéfice des SGLT2i était indépendant du traitement donné pour l'insuffisance cardiaque chez ces patients et en particulier qu'ils aient ou pas un ARNI ou un ACEi ou un sartan (ARB). Une revue récente⁴ montre clairement la supériorité d'une telle quadrithérapie moderne (ARNI, BB, SGLT2i et antagoniste aldactone (MRA)) qu'il convient donc d'associer « systématiquement » plutôt qu'un traitement plus limité. ARNI et SGLT2i ont bel et bien une valeur additive.

La question est donc de savoir par quoi commencer le traitement ? Le principe de base devient de plus en plus d'initier ces quatre agents le plus rapidement possible et de profiter de chaque opportunité pour avancer, plutôt que de perdre du temps en une titration progressive. Un patient avec une HFrEF diagnostiquée « de novo » à l'hôpital devrait ainsi commencer directement les quatre médicaments durant son séjour, tout en sachant qu'il faut exclure une cause réversible comme par exemple une pathologie coronarienne sous-jacente. L'avantage des SGLT2i est qu'il ne nécessite pas de titration et leur introduction est sécuritaire même chez un patient sous trithérapie ARNI/ BB/MRA. Un patient avec une HFrEF chronique sous trithérapie conventionelle (ACEi ou ARB) peut être switché directement sous ARNI tout en ajoutant un SGLT2i dans le même temps, vu leur bonne tolérance. L'association ARNI et SGLT2i est safe sur le plan rénal et peut même améliorer la fonction rénale et réduire les problèmes d'hyperkaliémie, ce qui pourrait permettre une meilleure tolérance des MRA.

Chez des patients plus complexes ou plus à risque, déterminer leur phénotype peut se révéler utile selon le concept développé dans la figure 1⁵.

Le patient déjà traité par un BB et un MRA et qui a un problème d'hypotension symptomatique peut recevoir dans ce concept assez facilement un SGLT2i. Leur introduction n'occasionne qu'une discrète hypotension, de l'ordre de quelques mmHg et qui s'estompe progressivement. Par contre, le bénéfice de leur introduction est prouvé même chez des patients avec une pression artérielle basse (< 110 mmHg de systolique) par rapport à des patients avec une pression artérielle plus élevée (> 130 mmHg). Le patient sous BB avec ou sans ivabradine et qui ne peut recevoir un ARNI/ACEi/ARB et un MRA en raison d'une insuffisance rénale sévère est une indication toute trouvée pour recevoir un SGLT2i. L'insuffisance rénale est fréquente chez les patients en insuffisance cardiaque. Non seulement les SGLT2i gardent la même efficacité chez les patient avec une insuffisance rénale plus ou moins avancée mais les SLGT2i permettent aussi de préserver la fonction rénale et de diminuer leur détérioration progressive qu'on observe trop souvent chez le patients avec une HFrEF, plus efficacement qu'avec les ACEi. C'est un autre paradigme qui a changé : les SGLT2i ne sont plus contre-indiqués en cas d'insuffisance rénale. Ils sont maintenant recommandés … Dans le cas d'un nouveau patient avec une pression artérielle normale ou élevée et une fonction rénale normale ou modérément altérée, on peut débuter d'emblée un ARNI en association ou pas avec un SGLT2i. On voit donc que notre approche thérapeutique est en train de passer d'une approche conventionnelle de titration progressive et séquentielle vers une approche plus rapide vers un traitement combinant les quatre piliers modernes du traitement de l'HFrEF que sont les ARNi, les BB, les SGLT2i et les MRA, comme le montre la figure 2.

De nos jours encore, les médicaments du traitement de l'insuffisance cardiaque restent sous employés tant dans leur utilisation que dans la dose cible atteinte. Cette situation est d'autant plus marquée que les patients sont plus âgés. Pourtant, les données de registres montrent clairement l'intérêt de leur utilisation à de bonnes doses et en combinaison. Ne pas prescrire ou suspendre ces traitements par peur des effets secondaires peut se révéler plus délétère que ces effets secondaires en eux-mêmes. Un suivi en milieu plus spécialisé, une approche pluridisciplinaire ainsi qu'une meilleure transition à la sortie de la phase hospitalière peuvent aider à améliorer la prescription de ces médicaments qui ont fait leurs preuves en termes de morbidité et de mortalité.

Les diurétiques restent incontournables et le problème de résistance à leur efficacité reste majeur. On peut évaluer la réponse au traitement diurétique en mesurant le débit urinaire, le sodium urinaire mais aussi plus simplement (et surtout en extrahospitalier !) en suivant le poids. La résistance aux diurétique doit être évaluée rapidement et régulièrement. Elle nécessite une approche séquentielle, dans les doses et en essayant de combiner différents diurétiques qui agissent à différents niveaux comme l'adjonction d'un thiazidique à un diurétique de l'anse.

Les SGLT2i ont un effet intéressant à ce niveau. Dans l'étude DAPA-HF, moins de patients ont dû augmenter leur dose de furosémide durant le follow-up. Dans l'étude EMPA-RESPONSE-AHF, portant sur 80 patients, le volume urinaire était plus élevé chez les patients sous empaglifozine même si la traduction clinique n'était pas significative. Des études restent toujours en cours comme par exemple l'étude TRANSFORM-HF comparant furosémide et torasémide, l'étude ADVOR étudiant l'intérêt de l'acetazolamide.

Références

1. McMurray, J.J.V., Packer, M., Desai, A.S., Gong, J., Lefkowitz, M.P. et al. Angiotensinneprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med, 2014, 371 (11), 993-1004.
2. McMurray, J.J.V., Solomon, S.D., Inzucchi, S.E., K&‌oslash;ber, L., Kosiborod, M.N. et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med, 2019, 381 (21), 1995-2008.
3. Packer, M., Anker, S.D., Butler, J., Filippatos, G., Pocock, S.J. et al. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. N Engl J Med, 2020, 383 (15), 1413- 1424.
4. Vaduganathan, M., Claggett, B.L., Cunningham, J.W., Ferreira, J.P., Zannad, F. et al. Estimating lifetime benefits of comprehensive disease-modifying pharmacological therapies in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a comparative analysis of three randomised controlled trials. The Lancet, 2020, 396 (10244), 121-128.
5. Rosano, G.M.C., Moura, B., Metra, M., Böhm, M., Bauersachs, J. et al. Patient profiling in heart failure for tailoring medical therapy. A consensus document of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur Heart J Fail, 2021, 23 (6), 872-881.