Stratégie antihypertensive dans une population hypertendue non contrôlée en Belgique et au Luxembourg : inertie thérapeutique et simplification du traitement

Introduction

L'hypertension artérielle est une importante cause de mortalité dans le monde et l'un des principaux facteurs de risque traitables de maladies cardiovasculaires¹. En dépit des répercussions majeures sur la santé publique et du coût des soins de santé, l'hypertension artérielle reste souvent sous-diagnostiquée et soustraitée. On estime que la moitié des patients souffrant d'hypertension ne savent pas qu'ils sont hypertendus, que la tension artérielle reste incontrôlée chez la moitié des patients traités et que la moitié des patients traités n'observent pas leur traitement^2-5. Les médecins généralistes jouent un rôle crucial dans le diagnostic précoce et le traitement approprié des patients hypertendus.

En plus des mesures non pharmacologiques visant à prévenir et à traiter l'hypertension, les recommandations 2018 de la European Society of Hypertension (ESH) et de la European Society of Cardiology (ESC)⁷ privilégient une stratégie thérapeutique sur la base d'une association à dose fixe. L'instauration d'une bithérapie, de préférence dans un seul comprimé, est conseillée pour la plupart des patients, suivie d'une trithérapie, de préférence dans un seul comprimé, en cas d'hypertension traitée non contrôlée. La principale motivation de la recommandation d'une association à dose fixe est l'optimisation de l'observance thérapeutique, mais aussi la diminution de l'inertie thérapeutique en vue d'améliorer le contrôle tensionnel⁷.

Les facteurs liés au médecin, tels que l'inertie thérapeutique ou la non-adaptation de la stratégie lors du constat de paramètres cliniques anormaux, contribuent pour une grande part au mauvais contrôle tensionnel. Dans les populations hypertendues de Belgique, le contrôle tensionnel varie entre 22 % et 45 %^8-12. Une vaste étude transversale (SIMPLIFY) a été mise sur pied en vue de recueillir des données issues de la vie réelle sur la prise en charge actuelle de l'hypertension traitée non contrôlée dans la pratique quotidienne.¹³

L'étude SIMPLIFY

Dans une étude transversale observationnelle, 245 médecins ont collecté les données cliniques de 1 852 patients (> 18 ans) hypertendus non contrôlés (PAS/PAD au cabinet ≥ 140/90 mmHg) qui prenaient au moins un antihypertenseur. Si le traitement antihypertenseur était adapté au cours de la consultation, les médecins notaient cette adaptation et le motif la justifiant. Une estimation de l'observance thérapeutique était également consignée (bonne, moyenne, mauvaise).

L'inertie thérapeutique était définie par l'absence d'adaptation du traitement antihypertenseur ou de la stratégie thérapeutique en dépit d'une PAS et/ou d'une PAD ≥ 140 mmHg et/ou ≥ 90 mmHg.

L'âge moyen des patients était de 64 ans, il y avait 48 % de femmes, 61 % de sujets avec dyslipidémie, 33 % de patients diabétiques et 22 % d'individus ayant une affection cardiovasculaire. Les patients étaient traités depuis 8 ans en moyenne pour hypertension, 44 % sous monothérapie seulement, 28 % sous associations libres et 28 % sous au moins une association à dose fixe (ADF). L'observance thérapeutique était jugée 'bonne' chez 62 % des patients. Les caractéristiques des patients sont reprises au tableau 1.

Le traitement antihypertenseur a été adapté chez 84 % des patients. Au stade 2-3 de l'hypertension, le traitement restait inchangé dans 5 % des cas, contre 23 % des cas au stade 1 de l'hypertension. Les patients traités depuis plus de 10 ans ont bénéficié de moins d'adaptation de traitement (81 %) que les patients traités depuis moins de 10 ans (87 %). Le traitement était davantage adapté chez les patients ayant 1 ou 2 comorbidités (87 %) que chez les patients sans comorbidités (61 %). Lorsque le traitement était adapté, une ADF était instaurée dans 90 % des cas. Les principales raisons, pour le médecin, de passer d'une association libre à une ADF étaient l'obtention d'un meilleur contrôle tensionnel (55 %), une meilleure observance thérapeutique (53 %) et une plus grande facilité pour le patient (50 %).

Caractéristiques clés associées à l'inertie thérapeutique

Le traitement antihypertenseur n'a pas été adapté chez 16 % des patients traités non contrôlés. Cette inertie thérapeutique s'est avérée associée à un âge plus avancé (66,1 vs 63,8 ans), à une plus longue durée du traitement antihypertenseur (10,1 vs 8,1 ans), à un meilleur degré d'observance thérapeutique (77 % vs 59 %), à des PAS et PAD moyennes moins élevées (145,0 mmHg vs 154,5 mmHg et 89,5 mmHg vs 83,3 mmHg), à une hypertension de grade I (88 % vs 56 %) et à une hypertension systolique isolée (67 % vs 36 %). Voir figure 1.

Stratégie thérapeutique pour un meilleur contrôle tensionnel

Lorsque le traitement était adapté chez un patient hypertendu traité, mais non contrôlé, l'usage d'ADF était privilégié dans tous les cas, moyennant un relais dans 86 %, 72 %, 83 % et 59 % des cas de monothérapie, associations libres, ADF seule et ADF combinée (ADF plus), respectivement, vers une ADF seule. Les 83 % de passage d'une ADF seule à une ADF seule indiquent une adaptation du dosage ou de la classe d'ADF. Les IECA, bêtabloquants et inhibiteurs calciques avaient la préférence des prescripteurs.

Incitant à l'adaptation du traitement

Le traitement a été adapté chez 84 % des patients hypertendus non contrôlés. Les principales raisons invoquées par les médecins pour motiver l'adaptation du traitement étaient l'obtention d'un meilleur contrôle tensionnel (67 %), une meilleure observance thérapeutique (31 %) et une plus grande facilité pour le patient (27 %) (figure 2).

Mise en oeuvre dans la pratique clinique Dans cette étude transversale parmi une population à haut risque de 1 852 patients hypertendus non contrôlés sous traitement de longue durée, le traitement est resté inchangé dans 16 % des cas, ce qui indique un possible traitement infraoptimal de ce groupe à haut risque. On y a surtout noté un usage de bêtabloquants (en concordance avec le profil de risque CV élevé), d'IECA et d'IC. Le traitement antihypertenseur était donné sous la forme d'une monothérapie chez près de 50 % des patients, d'associations libres chez environ 30 % et d'une ADF seule ou combinée (ADF plus) chez 30 % des patients. Le traitement a été adapté chez 84 % des patients, principalement moyennant un relais vers une ADF.

Une tension artérielle non contrôlée, après exclusion d'une véritable hypertension artérielle résistante, concerne le patient, le médecin et la communauté. Une faible observance thérapeutique étant une cause majeure de mauvais contrôle tensionnel, elle doit être surveillée de près. Dans l'étude SIMPLIFY, l'observance thérapeutique a été estimée insuffisante chez 38 % des patients.

Outre le manque d'observance thérapeutique, l'inertie thérapeutique prolongée du médecin est l'un des facteurs clés en cause dans un contrôle tensionnel insuffisant. L'inertie thérapeutique, définie comme la non-instauration ou la non-intensification du traitement lorsque celles-ci sont indiquées¹⁴, est un obstacle à une bonne prise en charge de l'hypertension, qui implique la (re)connaissance du problème et l'instauration et/ou l'intensification du traitement jusqu'à l'atteinte de l'objectif thérapeutique. Les causes sousjacentes de cette inertie thérapeutique sont multiples, complexes et pas toujours claires. Dans cette étude, il n'a par exemple pas été demandé activement pourquoi le médecin n'adaptait pas le traitement. Quoi qu'il en soit, les facteurs suivants sont associés à l'inertie thérapeutique : âge plus avancé, hypertension de grade 1, hypertension systolique isolée, durée plus longue du traitement et meilleure observance thérapeutique. Les médecins qui intensifiaient le traitement, principalement sous la forme d'un relais vers une ADF, indiquaient le faire en vue d'obtenir un meilleur contrôle tensionnel, une meilleure observance thérapeutique et un schéma thérapeutique plus simple. Les patients mis immédiatement - dès que cela était indiqué - sous une polythérapie antihypertensive suivant les actuelles recommandations ESC/ESH pour l'hypertension atteignaient plus rapidement les valeurs tensionnelles cibles par rapport aux patients qui commençaient par une monothérapie et qui ne passaient que par la suite à un traitement plus intensif. L'instauration précoce d'une polythérapie peut donc contribuer à prévenir l'inertie thérapeutique. Pour conclure, une simplification du traitement peut améliorer l'observance thérapeutique et participer à réduire l'inertie thérapeutique, de manière à atteindre plus de contrôle tensionnel et, partant, moins de morbidité et de mortalité.

Références

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