EACVI - Best of Imaging 2020 Congresverslag

Les 11 et 12 décembre derniers, l'EACVI organisait une édition virtuelle de son congrès Best of Imaging 2020, lors duquel de nombreux intervenants de renommée internationale ont donné le meilleur d'eux-mêmes. Malgré l'absence d'interaction directe, une communication aisée était possible via la 'chatbox' et de très nombreuses questions ont ainsi pu trouver réponse.

Lors de la session 'Changement de paradigme dans le traitement de patients souffrant d'insuffisance tricuspidienne', Jeroen Bax a fait intervenir deux orateurs. Tout d'abord, Maurizio Taramasso a esquissé l'importance des interventions sur la valve tricuspide (VT) avant de résumer brièvement l'essai TRILUMINATE. Ensuite, Felix Kreidel nous a expliqué comment s'y prendre en pratique, en sélectionnant correctement le patient sur la base d'une évaluation échocardiographique de la VT.

L'insuffisance tricuspidienne (IT) est une affection hautement prévalente, associée à une morbidité et à une mortalité élevées et qui compte peu d'options thérapeutiques. Il existe donc une demande importante de prise en charge mini-invasive de l'IT symptomatique (modérément) sévère. L'arrivée du TriClip, un système transcathéter de réparation (bord à bord) de la VT, permet désormais d'apporter une réponse à ce besoin et les premières études sont à présent disponibles.

L'essai TRILUMINATE¹ est une étude prospective multicentrique qui a évalué la sécurité et l'efficacité du TriClip chez 85 patients. Ces patients avaient une IT modérée ou sévère, étaient symptomatiques (classe NYHA ≥ 2) et étaient traités correctement selon les recommandations actuelles. Les patients étaient également jugés à haut risque chirurgical et étaient considérés éligibles à cette procédure percutanée. Les principaux critères d'exclusion étaient la présence d'une hypertension pulmonaire importante (pression systolique > 60 mmHg), une procédure antérieure sur la VT et la présence d'un dispositif électrique implantable à visée cardiaque (stimulateur cardiaque ou DAI).

Le critère d'évaluation principal de l'efficacité était une réduction de la sévérité de l'IT, d'au moins un grade, 30 jours après la procédure. Les grades étaient exprimés selon un schéma de gradation étendu en cinq classes (léger, modéré, sévère, massif et torrentiel). Cette extension était utilisée pour enregistrer les évolutions de l'IT, y compris lorsque le stade 'modéré' n'était pas atteint.

Le critère d'évaluation principal de la sécurité était une combinaison d'importants effets indésirables dans les six premiers mois suivant la procédure. Ces effets indésirables étaient : mortalité cardiovasculaire, infarctus du myocarde, AVC, défaillance rénale de novo, effets indésirables liés au clip et réparation chirurgicale urgente de la VT après le clippage.

L'âge moyen des patients était de 77 ans et deux tiers des sujets étaient de sexe féminin. 75 % des patients étaient fortement symptomatiques (classe NYHA 3-4) et 84 % présentaient une IT fonctionnelle. Avant la procédure, 37 % des patients avaient une IT torrentielle ; 29 %, une IT massive ; et 29 %, une IT sévère.

Les comorbidités telles que fibrillation auriculaire (92 %), hypertension (86 %), insuffisance rénale (46 %), diabète (22 %), antécédent d'infarctus (18 %) ou intervention antérieure sur la valve mitrale (33 %) étaient fréquentes. Le score moyen selon le modèle EuroSCORE II était de 8,6 %. La plupart des patients avaient une fraction d'éjection ventriculaire gauche normale (59 ± 8 %), un ventricule droit dilaté (EDD : 52,7 ± 6,7 mm) et une fonction ventriculaire droite diminuée (TAPSE : 14,4 ± 3,1 mm).

La réussite de l'implantation, définie par la mise en place réussie d'au moins 1 clip avec obtention d'un rapprochement des feuillets valvulaires, a été atteinte chez tous les patients (100 %). L'implantation réussie du clip, avec réduction d'au moins 1 grade de la sévérité de l'IT à la sortie de l'hôpital, a été atteinte chez 91 % des patients. L'implantation de 2 clips était la situation la plus fréquente (47 %) et le site le plus courant se localisait entre les feuillets antéro-septaux de la valve (77 %).

Le critère d'évaluation principal de l'efficacité après 30 jours a été atteint chez 86 % des patients. La réduction de l'IT, après six mois¹ mais aussi après un an², était significativement associée à des dimensions auriculaires et ventriculaires diminuées, révélatrices d'un remodelage positif, avec une amélioration significative de la fonction ventriculaire droite. On notait par ailleurs une amélioration significative des symptômes des patients (NYHA, KCCQ, TM6) après six mois, laquelle persistait après un an. Lors de l'analyse après un an, nous voyons également une diminution significative du nombre d'hospitalisations pour insuffisance cardiaque.

Lors de l'analyse du critère d'évaluation principal de la sécurité, seuls 5 patients (6 %) avaient présenté un effet indésirable important au cours des six premiers mois (7 % durant la première année). On dénombrait 3 décès cardiovasculaires, 1 infarctus du myocarde et 1 défaillance rénale de novo. Des critères d'évaluation additionnels de la sécurité ont également été dégagés, dont 4 décès au total (5 %) et 9 hémorragies majeures (11 %), sans embolie pulmonaire ni embolisation du/ des clip(s).

Nous attendons davantage de données sur des critères d'évaluation forts de l'essai TRILUMINATE Pivotal, une étude prospective contrôlée randomisée, et de l'étude bRIGHT, une étude de registre post-commercialisation de nature prospective, ouverte et à bras unique.

Voilà qui nous mène à la deuxième partie, concernant l'importance critique de la sélection anatomique. La sélection des bons candidats pour cette nouvelle technique nécessite aussi l'optimisation de l'établissement des indications. Outre la présentation clinique et l'hémodynamique de l'insuffisance cardiaque droite, une bonne sélection doit également tenir compte de la morphologie de la VT. Nous extrayons quelques données intéressantes sur le sujet de l'essai TriValve Registry³, une étude de registre multicentrique reprenant 249 patients avec IT symptomatique et risque chirurgical élevé, traités par la technique de réparation bord à bord dans le cadre d'un usage compassionnel et/ou hors indication. Les résultats cliniques et échocardiographiques ont été collectés prospectivement et analysés rétrospectivement. Les facteurs prédicteurs d'un échec de la procédure étaient les suivants : aire de l'orifice régurgitant effectif (effective regurgitant orifice area, EROA) > 0,695 cm², dimensions de la coaptation > 6,5 mm, volume de tenting > 3,15 cm² et présence d'un jet central ou antéroseptal.

Il est également important d'évaluer le pathomécanisme de l'IT. La grande majorité des cas concernent en effet une IT secondaire, à subdiviser grossièrement en deux classes : d'une part, l'IT secondaire auriculaire typiquement consécutive à une fibrillation auriculaire chronique ; et d'autre part, l'IT secondaire ventriculaire typiquement consécutive à une pathologie du coeur gauche. Pour une réparation bord à bord réussie de la VT, il convient par ailleurs de prendre en compte un certain nombre de caractéristiques morphologiques telles que la taille et la morphologie des feuilles valvulaires mêmes, la taille de l'anneau et les dimensions de la coaptation ainsi que la profondeur de la coaptation / le volume de tenting.

Lors de la sélection et de l'évaluation de l'IT, on mise actuellement fortement sur l'échocardiographie transoesophagienne (ETO), dont on utilise principalement les vues oesophagiennes et transgastriques profondes. La vue en 3D de la valve facilite généralement l'évaluation, particulièrement en présence d'une anatomie valvulaire aberrante (4e feuillet, fente ou indentation supplémentaire, etc.), et peut souvent être cruciale pour une évaluation correcte. Après le clippage, une bonne évaluation de la réduction de l'IT est naturellement nécessaire et, là aussi, plusieurs paramètres doivent être pris en compte. Le calcul de l'aire de la vena contracta pourrait bien être le plus précis dans cette évaluation.

Au cours de la conclusion de Jeroen Bax, nous entendons qu'une échocardiographie de la VT n'est pas toujours une chose simple, mais que l'on peut fort heureusement rapidement s'améliorer avec la pratique. Nous apprenons qu'il n'est pas encore clairement établi que l'amélioration des symptômes s'explique sans équivoque par la réduction de l'IT en tant que telle. Mais le principal message est que nous ne savons pas encore bien à quel moment nous devons référer un patient pour le clippage de la VT. L'identification précoce des patients atteints d'une IT (pauci)symptomatique et l'évaluation de leur éligibilité à une réparation sont indispensables. Nous devons surtout intervenir avant une détérioration trop importante de la fonction ventriculaire droite, car la suppression de la faible postcharge inhérente à l'insuffisance cardiaque droite peut plonger le ventricule droit dans de graves problèmes.

Références

1. Nickenig, G., Weber, M., Lurz, P., von Bardeleben, R.S., Sitges, M., Sorajja, P. et al. Transcatheter edge-to-edge repair for reduction of tricuspid regurgitation: 6-month outcomes of the TRILUMINATE single-arm study. The Lancet, 2019, 394 (10213), 2002-2011.
2. Lurz, P., von Bardeleben, R.S., Weber, M., Sitges, M., Sorajja, P., Hausleiter, J. et al. Transcatheter Edge-to-Edge Repair for Treatment of Tricuspid Regurgitation. JACC, 2021, 77 (3), 229-239.
3. Mehr, M., Taramasso, M., Besler, C., Ruf, T., Connelly, K.A., Weber, M. et al. 1-Year Outcomes After Edge-to-Edge Valve Repair for Symptomatic Tricuspid Regurgitation: Results From the TriValve Registry. JACC Cardiovasc Interv, 2019, 12 (15), 1451-1461.