Compte rendu du symposium BHRM

Les résultats relatifs à la stimulation de la branche gauche à l'UZ Gent ont été présentés lors de la 14e édition du Belgian Heart Rhythm Meeting. Cette nouvelle technique de stimulation du système de conduction a été comparée avec la stimulation du faisceau de His. La présentation a été couronnée par le Belgian Heart Rhythm Association-Mylan Award pour le meilleur abstract.

Le concept de stimulation de la branche gauche

La stimulation de la branche gauche du faisceau de His (SBG, en anglais : LBTP ou left bundle branch area pacing) est une nouvelle modalité de stimulation, assez récente, lors de laquelle le stimulus électrique du pacemaker est délivré à proximité directe de la branche gauche.^{1, 2} Comparativement à la stimulation du faisceau de His (SFH, en anglais : HBP ou His-bundle pacing), cette technique implique de stimuler le système de conduction du coeur plus distalement, au niveau de la branche gauche (figure 1). Une stimulation du côté gauche du septum, à proximité de la branche gauche, permet d'obtenir une activation rapide et homogène du ventricule gauche et d'éviter l'apparition d'une dyssynchronie ventriculaire lors de la stimulation.^{3, 4} La dyssynchronie induite par la stimulation est un inconvénient majeur de la stimulation apicale du ventricule droit, et elle peut déboucher sur une insuffisance cardiaque induite par la stimulation.^5-7 Chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque et d'un bloc de branche gauche (BBG), la SBG peut entraîner une resynchronisation électrique et mécanique avec rétablissement de la fraction d'éjection.⁸ Une étude récente a montré que le potentiel resynchronisant de la SBG peut être plus important que celui du classique traitement de resynchronisation cardiaque avec stimulation biventriculaire.⁹ Ceci s'explique par le fait qu'en cas de SBG, on vise une capture directe du système de conduction du coeur, ce qui entraîne une activation et une contraction du myocarde plus physiologiques, comparativement à une capture myocardique directe (comme en cas de stimulation biventriculaire).

Technique d'implantation en cas de stimulation de la branche gauche

La technique d'implantation en cas de SBG est très similaire à celle d'une implantation classique lors de laquelle la sonde de stimulation ventriculaire est placée au niveau de l'apex du ventricule droit. Pour la SBG, on peut utiliser les mêmes générateurs de pacemakers et sondes de stimulation (en anglais : leads) que ceux utilisés en cas de stimulation du ventricule droit. Tant les sondes de stimulation munies de vis fixes que de vis rétractables entrent en ligne de compte (figure 2). Afin de positionner correctement la sonde de stimulation sur le septum, on utilise une longue gaine préformée. Cette gaine spécialement conçue possède une double courbe, la courbe primaire permettant à la sonde de stimulation d'atteindre le côté septal du ventricule droit, et la courbe secondaire garantissant que la sonde de stimulation est bien perpendiculaire au septum. Lorsque la gaine munie de la sonde de stimulation est correctement positionnée à droite du septum, la sonde de stimulation est vissée dans le septum interventriculaire.

Pour ce faire, la sonde de stimulation est vissée entièrement à travers le septum, jusqu'au côté gauche où passe la branche gauche du faisceau de His (figure 1). Ce vissage est pratiqué sous monitoring constant de l'impédance unipolaire au niveau de l'extrémité de la sonde, avec observation des modifications de la morphologie des QRS lors de la stimulation et utilisation de contraste pour évaluer la profondeur d'implantation (figure 3A). Au fur et à mesure qu'on visse plus profondément la sonde de stimulation dans le septum, on observe, lors de la stimulation, l'apparition d'un complexe QRS fin avec un aspect de bloc de branche droit incomplet en dérivation V1 (figures 3B et 3C). Dans certains cas, on observe à cet endroit un potentiel de branche gauche sur le signal intracardiaque de la sonde de stimulation (figure 3B). En stimulant du côté gauche du septum interventriculaire, à proximité directe de la branche gauche, on obtient des complexes QRS très fins, tant chez les patients ayant des QRS étroits que chez ceux présentant un BBG (figure 4).

Stimulation de la branche gauche versus stimulation du faisceau de His

Tant la SBG que la SFH utilisent le système de conduction du coeur comme cible de stimulation (figure 1). En cas de SBG, on stimule le système de conduction du coeur au niveau de la branche gauche, alors qu'une SFH vise une activation directe du faisceau de His. En cas de SBG, la stimulation de la branche gauche donne lieu à un aspect de bloc de branche droit incomplet typique sur l'ECG de surface, alors qu'une SFH permet d'obtenir une copie exacte du QRS intrinsèque, étant donné qu'on capte l'entièreté du système de conduction. Toutefois, les deux techniques produisent des complexes QRS étroits durant la stimulation, ce qui confirme que l'activation ventriculaire est assez rapide et homogène (et donc physiologique). En outre, certains avantages non négligeables de la SBG par rapport à la SFH ressortent de l'expérience avec la SBG à l'UZ Gent (tableau 1). Le principal avantage de la SBG est que les seuils de stimulation sont faibles et restent stables lors du suivi. L'inconvénient de la SFH est que les seuils de stimulation lors de l'implantation sont souvent très élevés et qu'ils peuvent augmenter lors du suivi chez un nombre significatif de patients.^{5, 10, 11} Cette élévation des seuils en cas de SFH est une des principales raisons pour lesquelles une SFH est associée à un pourcentage élevé de révision des sondes (jusqu'à 10 %).^{5, 10, 11} Par ailleurs, la SBG entraîne des amplitudes plus élevées du signal ventriculaire intracardiaque, comparativement à la SFH. De ce fait, les problèmes de détection (sensing) du signal intracardiaque sont moins prévalents qu'en cas de SFH. En outre, en cas de SBG, la sonde de stimulation est vissée loin de l'oreillette, de sorte qu'il y a moins de risques de sur-détection (oversensing) auriculaire.

Perspectives d'avenir concernant la stimulation de la branche gauche

La SBG semble offrir une stimulation physiologique, sans les inconvénients et obstacles de la SFH. De ce fait, la SBG trouve assez facilement sa place en pratique clinique, et les premiers centres belges utilisent déjà cette technique. Les preuves scientifiques actuelles indiquent que la SBG peut éviter la dyssynchronie induite par la stimulation, et qu'elle a un potentiel resynchronisant important chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque. Toutefois, ces données sont issues d'études cliniques non randomisées. L'avantage et la valeur de la SBG, tant chez les patients ayant une indication de stimulation liée à une bradycardie que chez ceux ayant une indication de resynchronisation, doivent encore être confirmés dans des études randomisées impliquant idéalement une comparaison par rapport à la stimulation ventriculaire droite, à la stimulation biventriculaire et au traitement médical optimal. Les premières études randomisées ont déjà débuté, et elles incluent activement des patients.¹²

Par ailleurs, il reste encore des questions sans réponse à propos de la SBG : la SBG offre-t-elle une stimulation physiologique aussi bonne que la SFH chez les personnes n'ayant pas de retard de conduction intraventriculaire, ou y a-t-il potentiellement un effet néfaste de l'activation retardée du ventricule droit en cas de SBG (cf. le bloc de branche droit incomplet durant la SBG) ? En outre, il n'y a aucun consensus quant à la nécessité d'une stimulation directe de la branche gauche elle-même, ni quant à l'obtention d'une stimulation physiologique résultant d'une stimulation du côté gauche du septum (stimulation dite ventriculaire gauche septale). D'autres questions encore sans réponse sont : quels sont les besoins de stimulation escomptés nécessaires pour qu'un patient tire des bénéfices d'une SBG ? Quel est l'effet sur la contraction septale lorsqu'une sonde de stimulation est profondément vissée dans le septum interventriculaire ? Une sonde défectueuse peut-elle être extraite en toute sécurité en cas de SBG ? Bien que l'avenir semble positif pour la SBG, quelques questions appellent encore des réponses, ces prochaines années.

Références

1. Huang, W., Su L., Wu, S. et al. A Novel Pacing Strategy With Low and Stable Output: Pacing the Left Bundle Branch Immediately Beyond the Conduction Block. Can J Cardiol J, 2017, 33 (1736), 1731-1733.
2. Vijayaraman, P., Subzposh, F.A., Naperkowski, A. et al. Prospective evaluation of feasibility, electrophysiologic and echocardiographic characteristics of left bundle branch area pacing. Heart Rhythm, 2019, 16, 1774-1782.
3. Mafi-Rad, M., Luermans, J.G., Blaauw, Y. et al. Feasibility and Acute Hemodynamic Effect of Left Ventricular Septal Pacing by Transvenous Approach Through the Interventricular Septum. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2016, 9 (3), 003344.
4. Rademakers, L.M., van Hunnik, A., Kuiper, M. et al. A Possible Role for Pacing the Left Ventricular Septum in Cardiac Resynchronization Therapy. JACC Clin Electrophysiol, 2016, 2, 413-422.
5. Vijayaraman, P., Naperkowski, A., Subzposh, F.A. et al. Permanent His-bundle pacing: Long-term lead performance and clinical outcomes. Heart Rhythm, 2018, 15, 696-702.
6. Khurshid, S., Epstein, A.E., Verdino, R.J. et al. Incidence and predictors of right ventricular pacing-induced cardiomyopathy. Heart Rhythm, 2014, 11, 1619-1625.
7. Zhang, X.H., Chen, H., Siu, C.W. et al. Newonset heart failure after permanent right ventricular apical pacing in patients with acquired high-grade atrioventricular block and normal left ventricular function. J Cardiovasc Electrophysiol, 2008, 19, 136-141.
8. Huang, W., Wu, S., Vijayaraman, P. et al. Cardiac Resynchronization Therapy in Patients With Nonischemic Cardiomyopathy Using Left Bundle Branch Pacing. JACC Clin Electrophysiol, 2020, 6, 849-858.
9. Salden, F., Luermans, J., Westra, S.W. et al. Short-Term Hemodynamic and Electrophysiological Effects of Cardiac Resynchronization by Left Ventricular Septal Pacing. J Am Coll Cardiol, 2020, 75, 347-359.
10. Keene, D., Arnold, A.D., Jastrzebski, M. et al. His bundle pacing, learning curve, procedure characteristics, safety, and feasibility: Insights from a large international observational study. J Cardiovasc Electrophysiol, 2019, 30, 1984-1993.
11. Zanon, F., Abdelrahman, M., Marcantoni, L. et al. Long term performance and safety of His bundle pacing: A multicenter experience. J Cardiovasc Electrophysiol, 2019, 30, 1594- 1601.
12. Cheng, L., Zhang, J., Wang, Z. et al. Efficacy and safety of left bundle branch area pacing versus biventricular pacing in heart failure patients with left bundle branch block: study protocol for a randomised controlled trial. BMJ Open, 2020, 10, e036972.