Depuis 2014, les cardiologues spécialisés dans le domaine de l'insuffisance cardiaque connaissent enfin un nouvel âge d'or. à la suite des grandes études pharmaceutiques menées dans les années 1980, 1990 et 2000, qui ont mis en avant les inhibiteurs de l'ECA, les bêta-bloquants, les antagonistes du récepteur minéralocorticoïde et les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine comme pierre angulaire du traitement de l'insuffisance cardiaque, et de certains essais d'appareils révolutionnaires tels que l'essai CARE-HF et l'essai MADIT (I et II), ce domaine a connu un calme plat jusqu'en 2014... Cette année-là, l'étude PARADIGM-HF a été publiée, avec des résultats si impressionnants du sacubitril et du valsartan dans le traitement de la HFrEF que les recommandations de l'ESC sur le traitement de l'insuffisance cardiaque aiguë et chronique ont été rapidement adaptées. Depuis 2015, nous nous réjouissons avec nos collègues endocrinologues : pour la première fois dans l'histoire, des études telles que l'essai LEADER (liraglutide) et l'étude EMPA-REG OUTCOME (empagliflozine) ont démontré un effet cardiovasculaire protecteur indéniable des agonistes du récepteur GLP-1 et des inhibiteurs des SGLT2 dans le traitement du diabète de type 2. L'étude EMPA-REG OUTCOME a également révélé une nette réduction du risque d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque (-35 %), et cet effet était indépendant du degré de contrôle de la glycémie. L'empagliflozine est depuis lors considérée à juste titre comme un antidiabétique oral qui, chez les patients atteints de diabète de type 2 et présentant un profil de risque cardiovasculaire accru, influence favorablement la progression vers l'insuffisance cardiaque et la mortalité (cardiovasculaire et globale). En outre, après l'étude EMPA-REG OUTCOME, on a voulu déterminer la place des inhibiteurs des SGLT2 dans le traitement de l'insuffisance cardiaque (c'est-à-dire un passage de la prévention au traitement). En 2019, l'étude DAPA-HF (dapagliflozine) et en 2020 l'étude EMPEROR-Reduced (empagliflozine) nous ont donné une réponse très claire à cette question.^{1, 2} L'étude DAPA-HF a en effet montré que la dapagliflozine, ajoutée au traitement standard de l'insuffisance cardiaque, entraînait une diminution significative de la mortalité cardiovasculaire et des hospitalisations liées à l'insuffisance cardiaque, indépendamment de la présence ou de l'absence de diabète, dans un groupe présentant une insuffisance cardiaque légère à modérée et un taux élevé de peptide natriuétique.1 L'étude EMPEROR-Reduced a étudié l'effet de l'empagliflozine par rapport au placebo, toujours en plus du traitement standard recommandé pour l'insuffisance cardiaque, chez 3 730 patients souffrant d'insuffisance cardiaque de classe NYHA II, III ou IV et ayant une FEVG < 40 %.² Une population d'insuffisance cardiaque plus malade a été sélectionnée en établissant des conditions supplémentaires liées à une hospitalisation antérieure pour insuffisance cardiaque ou à un niveau d'augmentation de la NT-proBNP. Les résultats étaient largement similaires à ceux de l'étude DAPA-HF, avec « en plus » un effet réno-protecteur évident. L'étude EMPEROR-Reduced n'a pas constaté de diminution significative de la mortalité cardiovasculaire, mais lorsque les données de cette étude sont mises en commun avec celles de la dapagliflozine, une récente méta-analyse montre que l'effet sur la mortalité cardiovasculaire diminue également de manière convaincante.³

L'impact de ces développements dans le domaine de la diabétologie sur la pratique du cardiologue ne peut être sous-estimé. Cette revue a récemment publié un bel article de synthèse sur ce sujet.⁴ Comme les inhibiteurs des SGLT2 semblent non seulement sûrs, mais aussi protecteurs au niveau rénal (dans le cas de l'empagliflozine), ils offrent un avantage supplémentaire aux patients souffrant de maladies cardiovasculaires et d'une fonction rénale réduite : les patients souffrant d'un dilemme cardiorénal en sont l'exposant. C. Vrints a demandé à juste titre dans un éditorial de TVC si les cardiologues étaient prêts à opter pour un traitement plus holistique de leurs patients cardiaques.⁵

à la suite de la présentation au congrès de l'ESC 2020, l'étude EMPEROR-Reduced de M. Goethals et F. Nobels est analysée et commentée de façon critique dans ce numéro, et nous aimerions dès lors vous renvoyer à leur article.

L'appel à adapter les critères de remboursement en vigueur sur la base des résultats scientifiques actuels est très pertinent et, espérons-le, ne tombera pas dans les oreilles d'un sourd. Près de la moitié des patients de l'étude EMPEROR-Reduced avaient une fonction rénale altérée avec un TFG < 60 ml/min/1,73 m2, et ne seraient donc pas, selon les normes belges, éligibles pour un médicament qui a des effets protecteurs à la fois rénaux et cardiovasculaires. Avec une réduction de 30 % du risque d'hospitalisation liée à l'insuffisance cardiaque, la question de la rentabilité est rapidement résolue.

Pour conclure, nous sommes toujours en quête de nouvelles études sur le mécanisme d'action exact des inhibiteurs des SGLT2. Il est clair que les effets vont au-delà de la diurèse et de la natriurèse (sans activation réflective du SRAA). Parmi les mécanismes importants qui sont mis en avant, on peut citer l'action antifibrotique et anti-inflammatoire, la suppression de l'interférence cardio-rénale négative chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque, l'amélioration du métabolisme énergétique cardiaque, la prévention de l'ischémie et des dommages de reperfusion, etc.⁶ More is yet to come...

Références

1. McMurray, J.J.V., Solomon, S.D., Inzucchi, S.E., et al. Dapagliflozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med, 2019, 381, 1995-2008.
2. Packer, M., Anker, S.D., Filippatos, G., et al. Cardiovascular and renal outcomes with Empaglifozin in heart failure. N Engl J Med, 2020, DOI: 10.1056/NEJMoa2022190.
3. Zannad, F., Ferreira, J.P., Pocock, J.C., et al. SGLT2 inhibitors in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a metaanalysis of the EMPEROR-Reduced and DAPAHF trials. The Lancet, 2020, 396, 819-829.
4. Scheen, A.J. Implicaties voor cardiologen van cardiovasculaire studies bij type 2-diabetes. Journal Cardiol, 2019, 6, 17-28.
5. Vrints, C. Is de cardioloog klaar voor de paradigmashift in de behandeling van diabetes mellitus type 2? Journal Cardiol, 2019, 4, 3-4.
6. Lopaschuk, G.D., Verma, S. Mechanisms of Cardiovascular Benefits of Sodium Glucose Co-Transporter 2 (SGLT2) Inhibitors A State-of-the-Art Review. JACC: Basic to translational science, 2020, 5 (6), 632-644.