Résumé de la session du Belgian Working Group of Interventional Cardiology du 39ème congrès de la Belgian Society of Cardiology

Nouvelles stratégies dans le management du syndrome coronarien chronique

L'apparition de la FFR a introduit la notion de revascularisation fonctionnelle plutôt qu'anatomique et a permis de réduire le risque d'angioplastie inappropriée de lésions non significatives.

Néanmoins, l'évaluation fonctionnelle de la maladie coronaire reste complexe dans certaines situations (maladie multitronculaire, athéromatose diffuse, atteinte microvasculaire) et peut mener à une revascularisation incomplète, faute d'une identification appropriée.

Différentes techniques d'évaluation fonctionnelle (épicardique et microvasculaire) permettent dorénavant une meilleure identification de ces profils à risque.

Cela permet de mieux sélectionner la modalité thérapeutique adaptée:

• Maladie coronaire épicardique focale: intervention coronaire percutanée
• Maladie coronaire épicardique diffuse: traitement médicamenteux ou revascularisation chirurgicale
• Maladie coronaire microvasculaire: traitement médicamenteux et revalidation cardiaque
• Origine non-ischémique: bilan extracardiaque

Evaluation du compartiment épicardique:

1. Gradient de pression de retrait (PPG index)

C'est un indice permettant de distinguer une maladie coronaire focale ou diffuse. Il évalue la résistance épicardique sur toute la longueur de l'artère coronaire.

Interprétation:

• PPG index > 0,6: Maladie coronaire focale. Indication de PCI.
• PPG index < 0,6: Maladie coronaire diffuse. Indication de pontage aorto-coronaire ou traitement médicamenteux.

2. Outil de planification de la PCI basé sur la FFR-CT

La résolution des angioscanners coronaires étant plus fine, de nouveaux algorithmes sont développés pour évaluer le caractère fonctionnel des lésions coronaires de manière non invasive (FFRCT) mais aussi pour prédire a priori le bénéfice d'une revascularisation par PCI.

Les avantages sont: examen non invasif, informations anatomiques et fonctionnelles combinées, évaluation prospective de l'effet d'une PCI.

Evaluation du compartiment microvasculaire:

L'atteinte microvasculaire est fréquente: 50 % des patients avec angor typique et ischémie établie par test non-invasif présentent une maladie coronaire non obstructive.

De nouvelles techniques de mesure par thermodilution ou doppler intracoronaire sont disponibles. L'étude de la microcirculation semble apporter un bénéfice diagnostique et thérapeutique (recommandation de Classe IIa).

Profils possibles:

Angor microvasculaire

• Test à l'adénosine montrant des résistances intracoronaires pathologiques (CFR^a < 2 et IMR^b > 25 unités Wood).
• Bonne réponse aux bêtabloquants, aux IEC et aux statines.

Angor vasospastique

• Test à l'acétylcholine induisant un vasospasme paradoxal.
• Bonne réponse aux antagonistes calciques et aux dérivés nitrés.

Origine extracardiaque

bilan spécifique

Mise à jour sur la bithérapie par antiagrégants plaquettaires (DAPT)

Le problème principal est l'équilibre complexe entre le risque ischémique et hémorragique.

Ci-après sont résumées les dernières réflexions et recommandations pour le management de la DAPT.

Les stents DES de dernière génération diminuent le risque d'événement global

Le taux d'événements ischémiques est moindre que pour les stents de générations antérieurs. Cela permet de réduire la durée de la bithérapie et, donc, le risque hémorragique.

Sensibilisation accrue au risque hémorragique et bithérapie de courte durée

Le bénéfice d'une bithérapie prolongée est indéniable sur le plan ischémique mais il est contrebalancé par un excès d'événements d'origine non-cardiovasculaire (surtout hémorragiques).

Une bithérapie de plus courte durée a été étudiée dans différents contextes (patients âgés, haut risque hémorragique, post-STEMI). Pour les patients à haut risque hémorragique, les résultats sont en faveur du schéma de courte durée (non inférieur sur le plan ischémique avec un taux d'événements hémorragiques moindre).

Importance de l'évaluation du risque individuel

• Importance de l'histoire clinique (traitement plus agressif si syndrome coronarien aigu).
• Déterminer le risque ischémique: basé sur la sévérité de la coronaropathie et la complexité de l'angioplastie-stenting.
• Déterminer le risque hémorragique:
  • Comorbidités (âge, poids, insuffisance rénale, antécédents)
  • Mesure du PRECISE DAPT SCORE (recommandation de classe IIb)
• Le monitoring de l'activité plaquettaire et le screening génétique (CYP450 2C19) ne sont pas recommandés en routine.

Mesures pour minimiser le risque hémorragique

• Favoriser la voie radiale
• Evaluation du risque individuel
• Utilisation d'un IPP
• Choix des antiagrégants:
  • Ticagrelor/Prasugrel: supérieurs pour le risque ischémique.
  • Clopidogrel si risque hémorragique accru.
  • Le choix entre Ticagrelor et Prasugrel est encore débattu (l'étude PLATO est en faveur du Ticagrelor et l'étude ISAR REACT 5 est en faveur du Prasugrel).
  • La stratégie de désescalade (réduction précoce du Ticagrelor/Prasugrel en Clopidogrel) est prometteuse: Les études TOPIC et TROPIC-ACS semblent confirmer la validité de la méthode.
• Durée de la bithérapie:
  • Guidée avant tout par le risque hémorragique indépendamment du risque ischémique.
  • Chez les patients à risque hémorragique élevé, le plus court semble être le mieux.

Sélection des patients pour la thérapie valvulaire transcathéter

L'évaluation de la sévérité de la valvulopathie et du profil du patient constitue l'étape clef dans le management des cardiopathies valvulaires. Sur cette base, la 'Heart Team' choisit la modalité thérapeutique la plus appropriée.

Un compte-rendu de la place actuelle et future de la thérapie valvulaire percutanée est détaillé ci-dessous^c.

Sténose aortique

Les études SURTAVI et Evolut Low Risk ont toutes deux prouvé la non-infériorité du TAVI face à la chirurgie chez les patients à risque chirurgical faible et intermédiaire. D'autres études sont en cours pour corroborer ces résultats mais il est probable que les guidelines futures accorderont une place de plus en plus importante au TAVI dans la prise en charge thérapeutique.

Insuffisance mitrale

La chirurgie reste le 'gold standard'. Le MitraClip est réservé aux formes sévères, symptomatiques, chez les patients à risque opératoire prohibitif, sans indication de revascularisation, sous traitement médical optimal et en évitant les procédures 'futiles'.

Deux études présentent des résultats discordants sur l'utilité du MitraClip dans l'insuffisance mitrale secondaire:

• COAPT: bénéfice net avec réduction du taux d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque et de la mortalité globale.
• MITRAfr: aucune différence par rapport au traitement médical.

Pour expliquer cette discordance, l'hypothèse d'insuffisance mitrale proportionnée et disproportionnée par rapport à la dysfonction ventriculaire gauche a été avancée: les patients de l'étude COAPT présentaient une insuffisance mitrale plus sévère avec une meilleure fonction ventriculaire gauche et une moindre dilatation ventriculaire.

D'autres études sont en cours pour faire la lumière sur l'intérêt réel du MitraClip dans l'insuffisance mitrale secondaire.

Notons que le remplacement valvulaire mitrale percutané (TVMR) est en cours de développement. Les premières études cliniques commencent à être publiées. Son intérêt clinique devra être précisé dans les années futures.

Sténose mitrale

La Commissurotomie mitrale percutanée est le traitement de première ligne. Comme pour l'insuffisance mitrale, le rôle du TVMR est à l'étude.

Sténose pulmonaire

Le remplacement valvulaire par prothèse Melody est le traitement de première ligne pour les patients symptomatiques.

Insuffisance tricuspide

L'étude pilote TRILUMINATE (correction de l'insuffisance tricuspide par TriClip) montre des résultats encourageants en termes de sécurité et de bénéfice clinique. Des études à plus large échelle sont à suivre pour évaluer son intérêt clinique réel.

Références

1. Collet, C. New strategies in the work-up of chronic coronary syndrome. (BSC 39th annual congress). 2020.
2. Sinnaeve, P. Update on DAPT. (BSC 39th annual congress). 2020.
3. Buysschaert, I. Patient selection for transcatheter valve therapies. (BSC 39th annual congress). 2020.
4. Knuuti, J., Wijns, W., Saraste, A., Capodanno, D., et al. The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, 2020, 41, 407-477.
5. Neumann, F-J., Sousa-Uva, M., Ahlsson, A., Alfonso, F., et al. The Task Force on myocardial revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Developed with the special contribution of the European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J, 2019, 40, 87-165.
6. Valgimigli, M., Bueno, H., Byrne, R., Collet, J.P., et al. The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio- Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J, 2018, 39, 213-254.
7. Baumgartner, H., Falk, V., Bax, J., De Bonis, M., et al. The Task Force for the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J, 2017, 38, 2739-2791.