L'imagerie par résonance magnétique (IRM) prend de plus en plus d'importance. Des dispositifs cardiaques implantables compatibles avec l'IRM, capables de résister aux forces magnétiques dans certaines conditions, sans que la stimulation, la détection ou la défibrillation en soient affectées, ont dès lors été développés. Les dispositifs plus anciens sont encore sujets aux interférences électromagnétiques. Nous présentons un rapport de cas qui montre l'évolution au fil du temps d'un dysfonctionnement mineur au niveau auriculaire qui, à notre connaissance, n'a jamais été décrit en détail.¹

Rapport de cas

Un homme de 80 ans a présenté des modifications lors du contrôle de routine de son stimulateur cardiaque (Adapta DDR03, Medtronic), en décembre 2018. La fréquence de stimulation au repos ne correspondait pas à la fréquence programmée inférieure de 55 bpm.

Son premier stimulateur cardiaque avait été implanté en 1994, en raison d'un syndrome du sinus carotidien avec syncope. Les sondes auriculaire (Telectronics-Cordis 033856) et ventriculaire (Telectronics-Cordis 033301) dataient, respectivement, de juin 1994 et juin 1996. Le générateur d'impulsions avait été remplacé pour la dernière fois en avril 2012 et le dernier contrôle de routine avait été réalisé en août 2017, sans qu'aucun problème soit détecté.

En décembre 2018, le seuil de stimulation auriculaire était de 0,875 V à 0,40 ms, avec une onde P de 2,6 mV. L'électrocardiogramme auriculaire (à une sensibilité de 0,70 mV) montrait une deuxième déflection forte aux alentours de 1 à 1,2 mV (figure 1B), précédant le signal de champ lointain ventriculaire (0,9 mV) dans le même canal. Les signaux des marqueurs indiquaient 'AR' (réfractaire auriculaire) au niveau de l'événement, après l'indication 'AS' (détection auriculaire) initiale, bien avant la 'VP' (stimulation ventriculaire) ou la 'VS' (détection ventriculaire) éventuelles.

Un examen des signaux lors du contrôle de routine précédent n'avait pas mis en évidence cette deuxième déflection sur l'électrocardiogramme (figure 1A). La seule différence était une légère baisse de l'impédance auriculaire, de 525 à 502 ohms. La reprogrammation de la sensibilité auriculaire à 1 mV a permis d'éliminer presque complètement la double détection dans le canal du marqueur.

Lors de la nouvelle analyse du stimulateur cardiaque, en mars 2019, l'impédance était de 481 ohms et le signal anormal n'était plus présent (figure 1C). Toutefois, la tendance de l'impédance a montré que la valeur de l'impédance de la sonde était descendue jusqu'à 300 ohms au cours des mois écoulés et n'était revenue à la normale que récemment. En outre, une alarme de sonde était présente (figure 2). Ces modifications de l'impédance se sont manifestées au même moment que les mesures anormales du seuil après mars 2018, lorsque le patient avait subi une IRM du genou gauche, laquelle avait mis en évidence une déchirure du ménisque médial avec déplacement d'un fragment à l'origine d'une fracture sous-chondrale du plateau tibial médial. L'IRM avait été pratiquée à l'aide d'un aimant de résonance magnétique de 1,5 T (Optima MR450w, GE Healthcare), après programmation du dispositif en DOO 85/min et contrôle après le test. à ce moment, ainsi qu'immédiatement après l'intervention chirurgicale, un mois plus tard, le seuil auriculaire n'avait pas subi de modification.

Discussion

En principe, l'IRM est contre-indiquée chez les patients porteurs d'un dispositif cardiaque actif, en particulier si ce dispositif n'est pas compatible avec l'IRM.1 Toutefois, lorsque l'IRM est pratiquée avec une précaution suffisante, en respectant un protocole de sécurité strict, elle peut être utilisée lorsqu'aucune autre option n'est possible, en présence de personnel expérimenté dans certains cas.^{2, 3} La présence de sondes âgées est un risque supplémentaire, car celles-ci jouent le rôle d'antennes et conduisent la chaleur jusqu'à l'interface électrodemyocarde.

Une observation détaillée du dysfonctionnement du stimulateur cardiaque n'est pas souvent rapportée. Nous avons observé un électrocardiogramme suggérant la présence de tissu anormal et d'une deuxième polarisation ressemblant à un potentiel.

Chez notre patient, il en a résulté un problème de détection auriculaire, associé à des modifications transitoires de l'impédance, sans que le seuil de stimulation n'en soit affecté lors des contrôles, mais avec une dispersion des valeurs du seuil lors du rapport final.

Lorsque le moment de la stimulation est auriculaire, la détection de l'activité auriculaire réinitialise la fréquence. C'est ce qui s'est passé chez notre patient, au cours des six mois qui ont suivi l'IRM. Même en présence d'une 'alarme de sonde', il n'y a pas de dysfonctionnement réel de la stimulation à ce moment.

Références

1. Beinart, R. Nazarian, S. Effects of external electrical and magnetic fields on pacemakers and defibrillators: from engineering principles to clinical practice. Circulation, 2013, 128, 2799-2809.
2. Roguin, A., Zviman, M.M., Meininger, G.R., Rodrigues, E.R., Dickfeld, T.M., Bluemke, D.A. et al. Modern pacemaker and implantable cardioverter/defibrillator systems can be magnetic resonance imaging safe: in vitro and in vivo assessment of safety and function at 1.5 T. Circulation, 2004, 110, 475-482.
3. Sommer, T., Bauer, W., Fischbach, K., Kolb, C., Luechinger, R., Wiegand, U. et al. MR Imaging in patients with cardiac pacemakers and implantable cardioverter defibrillators. Fortschr Röntgenstr, 2017, 189, 204-217.