La cardiomyopathie de stress, aussi appelée syndrome de tako-tsubo, est caractérisée par une dysfonction systolique ventriculaire gauche aiguë et profonde mais rapidement réversible. Elle est fréquemment associée à un allongement de l'intervalle QT mais est rarement responsable de torsade de pointes. Or, nous avons constaté une torsade de pointes survenue directement après l'injection intra-artérielle d'un bolus de vérapamil chez un patient avec cardiomyopathie de stress. L'administration intra-artérielle de vérapamil est utilisée quotidiennement dans de nombreuses salles de coronarographie afin de prévenir un spasme de l'artère radiale. Ce cas illustre qu'il est nécessaire d'être prudent avant d'injecter du vérapamil chez des patients qui présentent des facteurs allongeant l'intervalle QT.

Cas clinique

Un patient de 43 ans, avec des antécédents d'éthylisme et de pancréatite chronique, a été admis aux Urgences de notre institution pour des épigastralgies et nausées persistant depuis 3 jours. Son traitement chronique comprenait de l'oméprazole 40 mg, du diazépam 10 mg et du prothipendyl 80 mg. Un diagnostic de pancréatite aiguë a été posé sur base d'une lipasémie élevée et d'un oedème du corps du pancréas au scanner abdominal.

Le premier jour de son admission, il a développé une dyspnée et une douleur thoracique. La biologie identifiait une légère élévation de la troponine T ultrasensible à 30 ng/l, sans majoration des CK-MB, et une hypomagnésémie à 0,57 mmol/L. L'électrocardiogramme montrait une inversion nouvelle des ondes T dans les dérivations D1, aVL et V1 à V6, associée à un allongement de l'intervalle QT corrigé à 515 ms (figure 1). L'échocardiographie transthoracique révéla une hypokinésie sévère des tiers moyen et apical du ventricule gauche. étant donné la suspicion d'un syndrome coronarien aigü, le patient a bénéficié d'une coronarographie par voie radiale. Quelques secondes après l'administration intraveineuse de 5 mg de vérapamil (utilisé pour prévenir un vasospasme de l'artère radiale), le patient a présenté une torsade de pointes, précédée par une relative bradycardie. Cette arythmie s'est résolue après administration d'un choc électrique externe de 200 joules (figure 2). La coronarographie ne mettait pas en évidence de sténose coronaire et la ventriculographie révélait une ballonisation du ventricule gauche (figure 3). Une cardiomyopathie de stress a donc été diagnostiquée.

Une IRM cardiaque, réalisée 3 jours après le début des symptômes, a démontré de l'oedème au niveau apical, sans fibrose.

Le prothipendyl, qui est connu pour prolonger l'intervalle QT, a été arrêté et l'intervalle QT s'est progressivement raccourci, sans récidive de torsade de pointes.

Une échocardiographie transthoracique de suivi, effectuée une semaine plus tard, démontrait une amélioration significative de la fonction ventriculaire gauche.

Discussion

La cardiomyopathie de stress est un syndrome caractérisé par une dysfonction ventriculaire gauche profonde mais rapidement réversible. Les troubles de la cinétique segmentaire affectent typiquement la partie apicale du ventriculaire gauche, mais des atteintes basale, régionale ou bi-ventriculaire ont également été décrites^{1, 2}. Ce syndrome est également connu sous le nom de cardiomyopathie de tako-tsubo car la ventriculographie télésystolique ressemble à un tako-tsubo, un vase japonais utilisé pour attraper des pieuvres. La cardiomyopathie de stress atteint préférentiellement les femmes âgées, contrairement à notre cas. Elle est typiquement précipitée par une émotion aiguë ou un stress physique, comme la pancréatite aiguë chez notre patient. Peu de cas de tako-tsubo déclenchés par une pancréatite aiguë ont été rapportés dans la littérature^3-6. Cette pathologie mime un syndrome coronarien aigü, bien que les artères coronaires sont essentiellement normales. Malgré que la cause exacte de la cardiomyopathie de tako-tsubo soit inconnue, une sidération myocardique médiée par les catécholamines est l'explication la plus répandue².

La prévalence de l'allongement de l'intervalle QT parmi les cardiomyopathies de tako-tsubo est élevée, allant de 50 à 100%⁷. Néanmoins, les torsades de pointes ont été rarement rapportées chez ces patients^8-11. En effet, d'autres circonstances cliniques sont nécessaires pour conduire à des torsades de pointes en cas de cardiomyopathie de tako-tsubo. Par exemple, des troubles électrolytiques ou des médicaments qui prolongent encore plus l'intervalle QT ou induisent une bradycardie peuvent parfois causer une torsade de pointes¹². Les torsades de pointes sont également plus fréquentes chez les patients de sexe masculin⁷.

étant donné l'utilisation de plus en plus fréquente de la voie radiale en coronarographie, l'administration intra-artérielle de vérapamil pour prévenir un spasme de l'artère radiale est devenue une routine quotidienne dans de nombreuses salles de cathétérisme¹³. Bien que le vérapamil soit habituellement connu pour prévenir la survenue de torsade de pointes en réduisant l'amplitude des post-dépolarisations précoces et en supprimant les dépolarisations ventriculaires prématurées via le blocage des canaux calciques, il peut aussi causer une bradycardie qui favorise la survenue de torsade de pointes^{12, 14, 15}. Chez notre patient, il semble que la bradycardie induite par le vérapamil (favorisant les torsades de pointes) ait prédominé sur l'effet de blocage des canaux calciques (protégeant contre les torsades de pointes).

Dans notre cas la prolongation de l'intervalle QT due à la cardiomyopathie de tako-tsubo, à l'hypomagnésémie et au traitement par prothipendyl, associé à la relative bradycardie induite par le vérapamil, chez un patient de sexe masculin, a précipité la survenue d'une torsade de pointes.

Conclusion

Nous rapportons le cas d'une cardiomyopathie de tako-tsubo induite par une pancréatite aiguë, compliquée d'une torsade de pointes juste après l'injection intra-artérielle d'un bolus de vérapamil. L'administration intra-artérielle de vérapamil pour prévenir le vasospasme de l'artère radiale est utilisée quotidiennement dans de nombreuses salles de cathétérisme. Ce cas illustre que des précautions supplémentaires doivent être prises avant d'injecter du vérapamil chez des patients présentant des facteurs allongeant l'intervalle QT.

Références

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