Lors du récent congrès de l'American College of Cardiology à la Nouvelle-Orléans, le Dr Federico Asch (Directeur de l'Echocardiographic Core Lab, MedStar Health Research Institute, Washington DC) a présenté les résultats de la sous-étude ECHO de l'étude COAPT¹.

Introduction

On observe une insuffisance mitrale (IM) secondaire chez plus de la moitié des patients atteints d'insuffisance cardiaque sévère, et le pronostic est mauvais si l'IM est sévère. à ce jour, l'étude COAPT1 est la plus vaste étude randomisée qui ait évalué l'utilité clinique du traitement par MitraClip chez des patients souffrant d'IM secondaire (n = 614), et elle a démontré une survie significativement meilleure après 2 ans (le critère d'évaluation combiné était la mortalité et une première hospitalisation pour insuffisance cardiaque). Ces résultats contrastent fortement avec ceux de l'étude MITRA-FR², qui n'a pu démontrer aucun avantage du MitraClip en ce qui concerne la survie ou une hospitalisation chez les patients souffrant d'IM secondaire. En moyenne, le grade de l'IM était plus sévère, et le remodelage ventriculaire gauche moins prononcé dans l'étude COAPT que dans l'étude MITRA-FR. Cette différence de population de patients, et en particulier la différence en matière d'IM 'disproportionnée', est une des principales hypothèses émises pour expliquer le résultat discordant entre les deux études³. On attendait donc impatiemment cette sous-étude ECHO pour mieux comprendre quels patients souffrant d'IM secondaire symptomatique tirent le plus de bénéfices d'un traitement par MitraClip.

Objectifs

La sous-étude ECHO de l'étude COAPT visait à 1) décrire les caractéristiques échocardiographiques des patients inclus, 2) évaluer l'impact du traitement sur les paramètres échocardiographiques, ainsi que 3) identifier les éléments échocardiographiques prédictifs d'une réponse favorable au traitement par MitraClip (répondeurs vs non-répondeurs).

Méthodes

614 patients souffrant d'IM secondaire (grade 3+ ou grade 4+ selon les recommandations américaines⁴), qui restaient symptomatiques en dépit d'un traitement médicamenteux optimal (TMO), ont été inclus et randomisés entre traitement par MitraClip + TMO (groupe dispositif) et TMO seul (groupe témoin). On a pratiqué des échocardiographies transthoraciques au départ ainsi qu'après 1, 6, 12, 18 et 24 mois de suivi. Toutes les analyses ont été effectuées par un laboratoire d'échographie indépendant. Les critères d'inclusion échocardiographiques étaient:

• Fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) entre 20 et 50 %
• Diamètre télésystolique du ventricule gauche ≤ 70 mm
• IM secondaire de grade 3+ ou de grade 4+, convenant pour un traitement par MitraClip

Résultats

Caractéristiques échocardiographiques de la cohorte de l'étude COAPT

En tout, 1 576 patients souffrant d'insuffisance cardiaque et d'IM ont été sélectionnés en vue d'une inclusion dans l'étude COAPT, 665 patients ayant répondu aux critères d'inclusion échocardiographiques. La figure 1 montre la partie de l'organigramme d'inclusion avec les critères utilisés pour définir l'IM sévère. Il n'y avait pas de différences significatives entre le groupe dispositif et le groupe témoin en ce qui concerne la FEVG (31,3±9,1 % vs 31,3±9,6 %), les volumes ventriculaires gauches, la sévérité de l'IM (EROA 0,41±0,15 cm² vs 0,40±0,14 cm²) ou la pression systolique ventriculaire droite.

Suivi échocardiographique du groupe MitraClip par rapport au groupe témoin

Au cours d'une période de suivi de 2 ans, on a observé une dilatation croissante des cavités ventriculaires gauches et une détérioration de la FEVG dans les deux groupes, par ailleurs plus prononcées dans le groupe témoin (figure 2). Ceci était couplé à une différence significative au niveau de l'amélioration de la sévérité de l'IM dans le groupe dispositif par rapport au groupe témoin (figure 3). 99,1 % des patients à propos desquels on disposait de données échocardiographiques lors d'un suivi de 2 ans dans le groupe dispositif avaient tout au plus une IM modérée, comparativement à 43,4 % des patients du groupe témoin.

éléments échocardiographiques prédictifs de la mortalité et d'une hospitalisation pour insuffisance cardiaque

On a pratiqué une analyse de sousgroupes lors de laquelle les patients ont été classés sur la base de la FEVG médiane (≥ 30 % vs < 30 %), du volume ventriculaire gauche (volume télésystolique ≥ 124 ml vs < 124 ml), de la sévérité de l'IM (IM de grade 3+ vs de grade 4+; EROA ≥ 0,37 cm² vs < 0,37 cm²) et de la pression systolique ventriculaire droite (≥ 43 mmHg vs < 43 mmHg). Le bénéfice clinique du MitraClip par rapport au TMO est resté statistiquement significatif dans tous ces sous-groupes. Dans le groupe dispositif, la pression systolique ventriculaire droite s'est avérée être le seul élément échocardiographique prédictif d'un pronostic défavorable (figure 4).

Conclusions de la sous-étude ECHO de l'étude COAPT

Différentes conclusions peuvent être tirées de cette sous-étude ECHO, compte tenu des réflexions précédentes sur les divergences de résultats des études COAPT et MITRA-FR.

Premièrement, tous les sous-groupes de patients étudiés, souffrant d'IM secondaire, semblent avoir tiré des bénéfices du MitraClip si les critères d'inclusion stricts étaient respectés. Une analyse approfondie par un expert en imagerie cardiaque doit démontrer que l'IM est suffisamment sévère et que la dysfonction et la dilatation du ventricule gauche ne sont pas trop avancées (cf. la description au paragraphe 'méthodes'). Pour l'instant, il est donc recommandé que les critères d'inclusion de l'étude COAPT soient rigoureusement respectés afin de pouvoir reproduire les résultats dans une population réelle.

Deuxièmement, il faut noter que la cardiomyopathie sous-jacente a progressé dans les deux groupes, bien que le traitement par MitraClip semble ralentir ce processus. étant donné l'aspect dynamique de l'IM secondaire, avec une possibilité d'amélioration de l'IM dans le groupe témoin sous TMO, l'équipe cardiaque doit s'assurer que le patient reçoit effectivement un traitement médicamenteux optimal (avec un traitement de resynchronisation cardiaque, le cas échéant), avant d'envisager une procédure MitraClip. Dans ce contexte, les résultats de l'étude PRIME⁵, récemment publiée, sont également prometteurs: on a pu démontrer une réduction de l'IM secondaire grâce à l'association d'un inhibiteur de la néprilysine en plus du traitement standard de l'insuffisance cardiaque. Si le patient garde une IM secondaire symptomatique en cas de dysfonction ventriculaire gauche sévère (FEVG < 20 % ou diamètre télésystolique du VG > 70 mm), il faut évaluer s'il est nécessaire de recourir à un dispositif d'assistance ventriculaire gauche/une transplantation cardiaque, bien que des données limitées ne suggèrent pas qu'un traitement initial par MitraClip puisse être préjudiciable dans ce contexte⁶.

Enfin, le pronostic des patients souffrant d'insuffisance cardiaque et d'IM secondaire sévère reste sombre, avec encore > 45 % de mortalité ou d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque dans le groupe dispositif lors d'une période de suivi de 2 ans. La pression systolique ventriculaire droite s'est avérée être le seul élément prédictif indépendant pour ce critère d'évaluation combiné, ce qui concorde avec les observations précédentes des études de cohorte observationnelles belges et internationales^{7, 8}. De plus amples études sont dès lors nécessaires pour mieux évaluer, à l'avenir, quels patients tireront le plus de bénéfices d'un traitement par MitraClip, et quels patients seront mieux aidés par d'autres options thérapeutiques.

Références

1. Stone, G.W., Lindenfeld, J., Abraham, W.T., et al. Transcatheter mitral-valve repair in patients with heart failure. N Engl J Med, 2018, 379, 2307-2318.
2. Obadia, J.F., Messika-Zeitoun, D., Leurent, G., et al. Percutaneous repair or medical treatment for secondary mitral regurgitation. N Engl J Med, 2018, 379, 2297-2306.
3. Grayburn PA, Sannino A, Packer M. Proportionate and disproportionate functional mitral regurgitation: A new conceptual framework that reconciles the results of the MITRA-FR and COAPT Trials. JACC Cardiovasc Imaging, 2019, 12, 353-362.
4. Zoghbi, W.A., Adams, D., Bonow, R.O., et al. Recommendations for noninvasive evaluation of native valvular regurgitation: a report from the American Society of Echocardiography developed in collaboration with the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. J Am Soc Echocardiogr, 2017, 30, 303-371.
5. Kang, D.H., Park, S.J., Shin, S.H., et al. Angiotensin receptor neprilysin inhibitor for functional mitral regurgitation. Circulation, 2019, 139, 1354-1365.
6. Ammirati, E., Van De Heyning, C.M., Musca, F., et al. Safety of centrifugal left ventricular assist device in patients previously treated with MitraClip system. In J Cardiol, 2019, 283, 131-133.
7. Brouwer, H.J., Den Heijer, M.C., Paelinck, B.P., et al. Left ventricular remodelling patterns after MitraClip implantation in patients with severe mitral valve regurgitation: mechanistic insights and prognostic implications. Eur Heart J Cardiovasc Imaging, 2019, 20, 307-313.
8. Matsumoto, T., Nakamura, M., Yeow, W.L., et al. Impact of pulmonary hypertension on outcomes in patients with functional mitral regurgitation undergoing percutaneous edge-to-edge repair. Am J Cardiol, 2014, 114, 1735-1739.