Introduction

Les patients présentant une fibrillation auriculaire (FA) symptomatique d'apparition récente (< 48 heures) subissent souvent une cardioversion immédiate pour rétablir le rythme sinusal. Une cardioversion peut être réalisée en administrant des antiarythmiques (cardioversion chimique) ou un choc électrique synchrone (cardioversion électrique). Cependant, de nombreux épisodes de FA prennent également fin spontanément, sans cardioversion. La récente étude RACE 7 ACWAS ('Rate control versus electrical cardioversion Trial 7 - Acute cardioversion versus Wait and See') est une étude multicentrique randomisée qui a évalué, chez des patients souffrant de FA d'apparition récente, si une attitude attentiste avec cardioversion différée est équivalente à une cardioversion immédiate précoce. L'étude a été présentée lors du European Heart Rhythm Congress à Lisbonne, et a été récemment publiée dans le New England Journal of Medicine¹.

Population de patients de l'étude RACE 7 ACWAS

L'étude a inclus des patients présentant une fibrillation auriculaire symptomatique d'apparition récente (définie comme < 36 heures). Il pouvait s'agir d'un premier épisode de FA ou d'un épisode répété. Les patients présentant une instabilité hémodynamique, une ischémie cardiaque, une insuffisance cardiaque aiguë ou ayant des antécédents de fibrillation auriculaire persistante ont été exclus. Les patients ont été recrutés dans 15 hôpitaux néerlandais.

Protocole d'étude: cardioversion différée versus immédiate

Les patients inclus ont été randomisés vers deux groupes d'étude: cardioversion différée versus cardioversion immédiate (figure 1).

1/ Les patients randomisés vers le groupe 'cardioversion différée' ont tout d'abord bénéficié d'un contrôle de la fréquence cardiaque au moyen de médicaments bradycardisants (bêtabloquants, antagonistes calciques non-dihydropyridines ou Lanoxin®), dans le but de ramener la fréquence cardiaque au repos en dessous de 110 battements/minute. Les patients ont quitté l'hôpital dès que leur état était jugé cliniquement stable (par le cardiologue traitant). Tous ces patients ont fait l'objet d'un contrôle cardiologique ambulatoire le lendemain. Si la FA était toujours présente, les patients ont malgré tout subi une cardioversion (chimique ou électrique).

2/ Dans le groupe 'cardioversion immédiate', une cardioversion (chimique ou électrique) a été réalisée dès que possible lors du premier contact. Les patients ont quitté l'hôpital après la cardioversion, si leur état était jugé cliniquement stable. Une stratégie anticoagulante similaire a été appliquée dans les deux groupes. Les patients qui prenaient déjà des anticoagulants ont poursuivi leur traitement anticoagulant oral. Les patients courant un risque élevé de complications thromboemboliques (score CHA₂DS₂-Vasc ≥ 2) et qui ne prenaient pas encore d'anticoagulants ont été 'anticoagulés' au moment de la cardioversion ou juste après. On n'a pas réalisé d'échocardiographie transoesophagienne. La poursuite ou non de l'anticoagulation à long terme a été déterminée en fonction du score CHA₂DS₂-Vasc. Après la cardioversion ou un retour spontané en rythme sinusal, la décision de débuter ou de poursuivre un traitement par antiarythmiques a été laissée au cardiologue traitant.

Le critère d'évaluation principal était la présence d'un rythme sinusal à l'électrocardiogramme (ecg) au repos, 4 semaines après l'hospitalisation index. Le critère d'évaluation principal a été déterminé selon un principe de non-infériorité. Les critères d'évaluation secondaires étaient la durée de l'hospitalisation index, le délai écoulé avant la première récidive de FA et les complications cardiovasculaires: insuffisance cardiaque, syndrome coronarien aigu et accident vasculaire cérébral ou accident ischémique transitoire (AVC/ AIT).

Résultats de l'étude RACE 7 ACWAS

L'étude a inclus 437 patients (218 dans le groupe cardioversion différée et 219 dans le groupe cardioversion précoce). Les deux groupes de patients étaient comparables (65 ans, 40 % de femmes et 64 % des patients ayant un score CHA₂DS₂-Vasc ≥ 2). Le critère d'évaluation principal (rythme sinusal à l'ecg au bout de 4 semaines) était similaire dans les deux groupes (91 et 94 %), et ceci a donc confirmé qu'une stratégie de cardioversion différée n'est pas inférieure à une cardioversion immédiate.

Dans le groupe de patients ayant subi une cardioversion différée, 150/218 (69 %) patients ont obtenu un rythme sinusal dans un délai de 48 heures, évitant ainsi la cardioversion. Cependant, dans le groupe 'cardioversion immédiate', 36/219 (16 %) patients avaient déjà retrouvé un rythme sinusal avant que la cardioversion n'ait pu être effectivement réalisée (figure 2). Seuls 2 des 218 patients du groupe 'cardioversion différée' ont quand même dû subir une cardioversion précoce, parce que le contrôle de la fréquence était insuffisant ou entraînait de l'hypotension. Pratiquement tous les patients des deux groupes d'étude ont pu quitter l'hôpital le jour même. Les patients qui avaient subi une cardioversion immédiate ont séjourné en moyenne 30 minutes de plus à l'hôpital, lors de l'hospitalisation index. La fréquence de récidive de FA au cours des 4 premières semaines après l'admission était comparable dans les deux groupes (+/-30 %) (figure 3).

Au cours de l'hospitalisation index, on n'a pas documenté d'AVC/AIT dans les deux groupes. Au cours des 4 premières semaines après l'étude, on a documenté 1 AVC/AIT dans chaque groupe (au jour 5 et au jour 10, malgré la prise d'anticoagulants). Il n'y avait pas de différences entre les deux groupes en ce qui concerne une hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou le développement d'un syndrome coronarien aigu.

Conclusion de l'étude RACE 7 ACWAS

Les auteurs de l'étude RACE 7 ACWAS concluent que, chez les patients atteints de FA symptomatique d'apparition récente, une cardioversion différée n'est pas inférieure à une cardioversion immédiate précoce en termes de maintien du rythme sinusal après 4 semaines. Cependant, on prête peu attention à la stratégie antiarythmique après 48 heures (donc après la cardioversion ou un rétablissement spontané du rythme sinusal) et au cours des 4 semaines pendant lesquelles le maintien du rythme sinusal est évalué. De nombreux patients des deux bras de l'étude ont quand même reçu des antiarythmiques lorsqu'ils ont quitté l'hôpital, ou ont vu leur traitement antiarythmique modifié au cours des 4 semaines suivantes. Il va de soi que ceci influence le maintien du rythme sinusal à 4 semaines et complique l'extrapolation du critère d'évaluation principal de cette étude pour la pratique clinique.

Implications de l'étude RACE 7 ACWAS pour la pratique clinique

L'étude RACE 7 ACWAS est surtout importante en raison de ses critères d'évaluation secondaires. Le premier message de cette étude est que la cardioversion différée et la cardioversion immédiate constituent toutes deux des options sûres pour les patients atteints de FA d'apparition récente. Deuxièmement, n'oublions pas que chez 70 % des patients, une attitude attentiste avec cardioversion différée peut être associée à un rétablissement spontané du rythme sinusal, évitant ainsi la cardioversion.

Devons-nous maintenant appliquer systématiquement le protocole de cardioversion différée dans notre pratique? Non. Sur la base de cette étude, tant la cardioversion précoce que la cardioversion tardive demeurent des alternatives équivalentes, à condition que la cardioversion ait lieu dans les 48 premières heures suivant l'apparition de la FA. La mise en oeuvre pratique d'une cardioversion différée nécessite en effet toute une organisation: nouveau contrôle ambulatoire le lendemain, réalisation - malgré tout - d'une cardioversion si le patient est toujours en FA… Concrètement, la prise en charge de ces patients sera principalement déterminée par l'organisation pratique au sein de l'hôpital.

Référence

1. Pluymaekers N., Dudink, E., Luermans, J., Meeder, J., Lenderink, T., Widdershoven, J.; RACE 7 ACWAS Investigators. Early or Delayed Cardioversion in Recent-Onset Atrial Fibrillation. N Engl J Med, 2019, doi: 10.1056/ NEJMoa1900353.