Identification and etiology of high-risk CV patients: the prologue

Johan De Sutter - AZ Maria Middelares, Gand, Belgique

Les patients ayant présenté un syndrome coronarien aigu (SCA) sont considérés comme des patients à haut risque, après leur événement. Si l'on veut étudier la prise en charge optimale de ces patients, il est important de se pencher tout d'abord sur quelques caractéristiques de cette population de patients.

Le risque de développer des événements cardiovasculaires graves (major adverse cardiovascular events, MACE) est plus élevé chez les patients ayant présenté un SCA que chez les patients présentant une maladie coronarienne documentée, mais n'ayant pas d'antécédent de SCA. Ce risque culmine au cours des 30 premiers jours suivant le SCA (5 %), et il reste significativement élevé au cours de la première année (5 à 7 %) et par après.¹

Chez les patients ayant présenté un SCA ou subi une intervention coronaire, l'étude de suivi EUROASPIRE IV démontre que le risque de développer des MACE par la suite atteint environ 3,5 % par an.² Plusieurs études indiquent que certains facteurs de risque augmentent la probabilité de développer des MACE après un SCA, notamment une affection rénale chronique sévère, un diabète de type 2 insuffisamment contrôlé, l'âge avancé, une maladie pluritronculaire et un antécédent d'accident vasculaire cérébral, d'insuffisance cardiaque ou d'infarctus myocardique précédent. Par ailleurs, pour le diabète, le risque augmente linéairement avec les valeurs croissantes d'HbA1c.

Ce risque durablement élevé de MACE confirme la nécessité d'un suivi prolongé et attentif de ces patients. Outre l'application des recommandations générales au sujet de la prévention cardiovasculaire secondaire, on prête également de plus en plus attention à l'intensification du traitement hypolipémiant et antiagrégant chez ces patients à haut risque.

Les recommandations européennes et américaines préconisent toutes deux de prolonger la durée de la double thérapie antiagrégante plaquettaire au-delà de 12 mois après un SCA, dans certains groupes à haut risque. Pour aider à déterminer qui entre ou non en ligne de compte pour ce traitement prolongé, on a développé plusieurs scores de stratification du risque. En effet, il est important de ne sélectionner que les patients chez qui le bénéfice de la réduction du risque thrombotique l'emporte par rapport à l'inconvénient de cette stratégie thérapeutique, en l'occurrence le risque hémorragique accru. En pratique clinique, aucun de ces systèmes de score ne s'est jusqu'à présent avéré suffisamment robuste pour que l'on puisse orienter les décisions thérapeutiques. Une plus ample validation clinique de ces systèmes de score est donc indiquée.

Diabetes and Acute Coronary Syndrome: the CV risk continues

Walter Desmet - UZ Leuven, Belgique

Il existe un important chevauchement entre le diabète de type 2 et les maladies coronariennes. Environ 15 % des diabétiques de type 2 connus présentent une maladie coronarienne, et environ 30 % des patients atteints d'une maladie coronarienne établie sont diabétiques de type 2. Chez les diabétiques de type 2, le risque de décès cardiovasculaire, d'infarctus myocardique ou d'accident vasculaire cérébral ischémique est environ 2 fois plus élevé que chez les non-diabétiques. En outre, une cardiopathie ischémique est la principale cause de décès chez les diabétiques de type 2.

Les diabétiques de type 2 n'ayant pas d'antécédent d'événement cardiovasculaire, mais souffrant d'athérosclérose établie, courent un risque de MACE plus élevé que les diabétiques indemnes d'athérosclérose. Les diabétiques indemnes d'athérosclérose ont également un risque plus élevé que les non-diabétiques. Ceci souligne la nécessité d'un suivi et d'un traitement plus stricts de tous les patients souffrant de diabète de type 2.

En dépit des connaissances actuelles et des recommandations existantes, de nombreuses incertitudes persistent quant à la prévention cardiovasculaire chez les diabétiques. Ainsi, les méta-analyses de grandes études ont montré un effet bénéfique du contrôle glycémique intensif sur la morbidité cardiovasculaire, en particulier sur la survenue d'infarctus myocardiques. En même temps, ces méta-analyses ne peuvent démontrer de relation entre un contrôle glycémique intensif et une diminution de la mortalité cardiovasculaire. Il est en effet démontré qu'outre la présence d'hyperglycémie, d'autres facteurs contribuent aussi au développement de l'athérothrombose en cas de diabète de type 2. L'inflammation chronique, un turnover et une activité plaquettaires élevés et la dysfonction endothéliale expliquent que les diabétiques sont continuellement en état prothrombotique.

Cet état prothrombotique et le risque cardiovasculaire y étant associé sont des motifs importants pour lesquels la thérapie antiplaquettaire peut être envisagée chez les diabétiques présentant un risque élevé de maladies coronariennes. Toutefois, on ne dispose pas encore de preuves convaincantes de l'efficacité et de la sécurité de l'acide acétylsalicylique chez les diabétiques qui n'ont pas encore présenté d'événement cardiovasculaire. Il en va de même pour le clopidogrel. Ce manque d'efficacité de l'acide acétylsalicylique et du clopidogrel pourrait s'expliquer par le turnover accru des plaquettes en cas de diabète.

Chez les diabétiques présentant une maladie coronarienne confirmée, un traitement antiplaquettaire plus intensif est nécessaire. Ici, grâce à des propriétés pharmacodynamiques et pharmacocinétiques différentes ainsi qu'à un autre mécanisme d'action, le ticagrelor peut avoir une plus-value. Chez les diabétiques ayant présenté un SCA, un traitement prolongé par ticagrelor diminue le risque de nouveaux événements ischémiques.^{3, 4} Une étude sur l'utilisation du ticagrelor chez des diabétiques atteints d'une maladie coronarienne confirmée (antécédent de PCI/CABG, ou sténose de ≥ 50 % sur au moins une artère coronaire) mais n'ayant pas d'antécédent de SCA est également en cours, et il se peut qu'elle débouche à l'avenir sur une adaptation des recommandations.⁵

Diabetes and heart failure: the epilogue

Christophe Beauloye - UCL St-Luc, Belgique

Outre une augmentation prouvée du risque d'artériopathies, le diabète augmente également le risque de développer de l'insuffisance cardiaque. Chez 14,1 % des diabétiques de type 2, l'insuffisance cardiaque est même la première manifestation d'une maladie cardiovasculaire (plus encore qu'un infarctus myocardique ou un accident vasculaire cérébral). Par ailleurs, on a également observé que le diabète peut donner lieu à une forme spécifique de cardiomyopathie, à savoir la cardiomyopathie diabétique. Cette forme de cardiomyopathie, principalement avec une fraction d'éjection préservée, est considérée comme une entité distincte et peut survenir indépendamment d'une cardiomyopathie ischémique et/ou hypertensive. L'hypertrophie des cardiomyocytes, la fibrose myocardique et le stress oxydatif jouent un rôle dans la physiopathologie de ce type de cardiomyopathie.

On a constaté que plusieurs antidiabétiques n'ont aucun bénéfice prouvé sur les critères d'évaluation cardiovasculaires, en dépit de leur effet prouvé sur la glycémie et sur la réduction de l'HbA1c. En ce qui concerne la metformine, les études rétrospectives et les études de cohorte suggèrent bien une réduction de la morbi- mortalité cardiovasculaire. D'autres antidiabétiques comme les thiazolidinediones et la saxagliptine (un inhibiteur de la DPP-4) peuvent augmenter le risque d'insuffisance cardiaque.

Ces dernières années, une classe d'antidiabétiques a davantage attiré l'attention, en raison d'un effet bénéfique sur les critères d'évaluation cardiovasculaires concrets, à savoir les gliflozines ou inhibiteurs du SGLT2 (inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2). Une méta-analyse récente parue dans The Lancet a comparé les résultats de 3 grandes études (étude DECLARE pour la dapagliflozine, étude EMPA-REG pour l'empagliflozine et étude CANVAS pour la canagliflozine).⁶ Cette méta-analyse montre que les inhibiteurs du SGLT2 ont un effet bénéfique modéré sur la réduction des MACE chez les patients présentant de l'athérosclérose confirmée. En outre, ils ont montré un net avantage sur le plan de la réduction du nombre d'hospitalisations pour insuffisance cardiaque et sur la progression de l'atteinte rénale, indépendamment de la présence d'athérosclérose ou d'insuffisance cardiaque dans les antécédents.

Pour conclure, on peut dire que l'utilisation des inhibiteurs du SGLT2 gagne en importance chez les diabétiques atteints d'athérosclérose, d'insuffisance cardiaque ou de néphropathies chroniques. On entrevoit également de nouvelles perspectives, notamment au sujet de l'influence des inhibiteurs du SGLT2 sur les maladies cardiovasculaires chez les diabétiques n'ayant pas d'antécédents d'athérosclérose, d'insuffisance cardiaque ou de néphropathies chroniques. Ainsi, on suggère d'envisager les inhibiteurs du SGLT2, en plus de la metformine, en traitement de première ligne chez les diabétiques de type 2, indépendamment de la présence éventuelle d'athérosclérose, d'insuffisance cardiaque ou d'une néphropathie chronique.⁷

Ces dernières années, de nombreuses nouvelles notions ont vu le jour au sujet du traitement optimal des maladies cardiovasculaires. Il existe une grande hétérogénéité au sein de la population de patients atteints de maladies cardiovasculaires. La présence de différentes comorbidités ainsi que d'autres facteurs peuvent fortement influencer le profil de risque cardiovasculaire individuel. Pour certains patients, les traitements actuellement utilisés ne permettent pas de réduire suffisamment le risque de morbi-mortalité cardiovasculaire. Comme le souligne cet article, ces patients ont besoin d'un traitement adapté. De plus amples études sont nécessaires pour déterminer quels patients traiter et quels traitements sont nécessaires pour obtenir une réduction maximale de la morbi mortalité cardiovasculaire.

Références

1. Gallone, G., Baldetti, L., Pagnesi, M., Latib, A., Colombo, A., Libby, P., et al. Medical Therapy for Long-Term Prevention of Atherothrombosis Following an Acute Coronary Syndrome: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol, 2018, 72 (23 Pt A), 2886-2903.
2. De Bacquer, D., De Smedt, D., Kotseva, K., Jennings, C., Wood, D., Rydén, L., et al; EUROASPIRE Investigators. Incidence of cardiovascular events in patients with stabilized coronary heart disease: the EUROASPIRE IV follow-up study. Eur J Epidemiol, 2018, doi: 10.1007/s10654-018-0454-0. [Epub ahead of print].
3. Bhatt, D.L., Bonaca, M.P., Bansilal, S., Angiolillo, D.J., Cohen, M., Storey, R.F., et al. Reduction in Ischemic Events With Ticagrelor in Diabetic Patients With Prior Myocardial Infarction in PEGASUS-TIMI 54. J Am Coll Cardiol, 2016, 67 (23), 2732-2740.
4. James, S., Angiolillo, D.J., Cornel, J.H., Erlinge, D., Husted, S., Kontny, F., et al; PLATO Study Group Ticagrelor vs. clopidogrel in patients with acute coronary syndromes and diabetes: a substudy from the PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO) trial. Eur Heart J, 2010, 31 (24), 3006-3016.
5. Bhatt, D.L., Fox, K., Harrington, R.A., Leiter, L.A., Mehta, S.R., Simon, T., et al; THEMIS Steering Committee. Rationale, Design, and Baseline Characteristics of THEMIS: Effect of Ticagrelor on Health Outcomes in Diabetes Mellitus Patients Intervention Study. Clin Cardiol, 2019, doi: 10.1002/clc.23164. [Epub ahead of print].
6. Zelniker, T.A., Wiviott, S.D., Raz, I., Im, K., Goodrich, E.L., Bonaca, M.P., et al. SGLT2 inhibitors for primary and secondary prevention of cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of cardiovascular outcome trials. Lancet, 2019, 393 (10166), 31-39.
7. Verma, S., Jüni, P., Mazer, C.D. Pump, pipes, and filter: do SGLT2 inhibitors cover it all? Lancet, 2019, 393 (10166), 3-5.