Compte rendu de la session du Young Cardiologists' Club au Congrès de la BSC des 7 et 8 février 2019

Introduction: le vieillissement de la population, le défi du siècle

Le Young Cardiologists' Club (YCC), un groupe de travail de la Société Belge de Cardiologie (BSC), avait choisi pour sa session un thème qui fait l'actualité dans la cardiologie: le vieillissement de la patientèle cardiologique. Le Dr Sundermann (Hôpital universitaire de la Charité, Berlin (DE)) et le Dr Scott (ZNA Middelheim, Anvers (BE)) ont entamé leur exposé par une série de chiffres affolants concernant le vieillissement croissant de la population. En 2040, les + de 65 ans représenteront un tiers de notre population¹. Une perspective qui s'accompagne d'un certain nombre de défis. En effet, les seniors ne sont généralement pas inclus dans les vastes études randomisées et, bien que ces études constituent un immense atout dans lequel la cardiologie se distingue de nombreuses autres disciplines, cette sous-représentation complique fortement l'extrapolation des résultats à cette population. Jusqu'à ce jour, aucune étude ciblée n'avait été publiée concernant spécifiquement la prise en charge des coronaropathies ou des valvulopathies chez les patients âgés. Outre leurs problèmes cardiaques, bon nombre de patients souffrent aussi d'autres 'maladies de vieillesse', qui peuvent influencer le traitement d'un certain nombre d'affections cardiaques. Les seniors ont ainsi plus souvent un risque hémorragique élevé². Face à un angor d'effort, il sera dès lors opté pour une prise en charge médicamenteuse, à base de dérivés nitrés et de bêtabloquants ou autres antiangoreux, plutôt que pour une bithérapie antiplaquettaire dans l'optique d'une éventuelle intervention coronarienne (ICP). Dans de nombreux centres, les patients âgés sont en outre exclusivement pris en charge par des gériatres, qui se montrent généralement plus réticents à l'égard des traitements invasifs ou qui ont d'autres considérations concernant certaines normes de traitement (p. ex. arrêt des anticoagulants lors de fibrillation auriculaire en raison du risque accru de chutes et d'hémorragies). Cette stratégie paradoxalement moins invasive doit souvent être découragée, du fait même que les patients âgés ont une moins bonne réserve cardiaque.

Quand est-on 'âgé'? L'importance de la fragilité

Le traitement des patients âgés peut être orienté par l'estimation de leur niveau de fragilité (frailty). Le Dr Sundermann souligne l'importance d'une évaluation correcte de la fragilité. Les patients qui ont un score de fragilité élevé restent plus longtemps hospitalisés, et seule la moitié d'entre eux retrouve le domicile après une hospitalisation. Un séjour prolongé à l'hôpital augmente le risque de complications et s'accompagne d'un coût plus élevé pour la société. La fragilité peut être évaluée 'à vue d'oeil' (eyeballing), mais cette méthode est très subjective. Pour déterminer le niveau de fragilité d'un patient, les médecins de l'hôpital universitaire de la Charité à Berlin utilisent les critères de Fried. Sont alors pris en compte la perte de poids involontaire, le ralentissement de la marche, la fatigue, la consommation d'énergie en mouvement durant les loisirs et la perte de force de préhension. La vitesse de marche est un prédicteur particulièrement puissant et indépendant de morbidité et de mortalité. Une diminution de 0,1 m/s augmente ainsi la mortalité de 11 %³!

Traitement des affections coronariennes chez les patients âgés

Dr Scott

Le Dr Scott a approfondi le sujet des coronaropathies chez les seniors. à commencer par un fait marquant: un infarctus aigu du myocarde ne s'accompagne des douleurs thoraciques caractéristiques que chez la moitié des + de 80 ans. Le diagnostic électrocardiographique d'un syndrome coronarien aigu peut être rendu difficile par un bloc de branche gauche préexistant ou une stimulation ventriculaire. Une série de cas issus de la pratique quotidienne ont d'ailleurs été présentés à titre d'illustration. Une nonagénaire avec maladie coronarienne stable connue et angor persistant malgré une thérapie antiangoreuse maximale a été traitée par bithérapie antiplaquettaire. La patiente a suivi cette thérapie sans complications, sans hémorragies significatives, et a pu subir une coronarographie avec ICP par la suite. Quelques mois après l'intervention, la patiente n'avait plus qu'un angor de classe 1-2. Une autre patiente, avec angine de poitrine réfractaire et sténoses coronariennes impossibles à revasculariser, a quant à elle reçu un stent réducteur de sinus coronaire. Ce dispositif en forme de diabolo est implanté dans le sinus coronaire au moyen d'une procédure interventionnelle classique. Une endothélialisation se produit et, après 6 à 8 semaines, une congestion veineuse intervient, entraînant une amélioration de la microcirculation et, partant, une régression des plaintes angineuses⁴. Le Dr Scott a conclu son exposé par une série de brefs conseils: prévoyez les complications et les difficultés techniques, évitez les ponctions fémorales et n'oubliez pas que l'âge n'est absolument pas un critère d'exclusion pour une stratégie invasive.

Traitement des affections valvulaires chez les patients âgés

Dr Sundermann

Le Dr Sundermann a abordé la prise en charge mini-invasive des valvulopathies, comme la TAVI pour l'insuffisance aortique et la procédure du MitraClip pour l'insuffisance mitrale. L'European Society of Cardiology donne une recommandation de classe IB pour la TAVI chez les patients non éligibles à une valvuloplastie. Le MitraClip bénéficie quant à lui d'une recommandation de classe IIb pour les patients inopérables atteints d'une sévère insuffisance mitrale primaire et symptomatique. De nombreuses nouvelles techniques connaissent un succès grandissant. L'insuffisance mitrale peut être traitée par un 'Cardioband', qui reproduit une valvuloplastie mitrale. Il persiste certes une légère insuffisance mitrale après l'implantation, mais les symptômes s'améliorent. Autre procédure mini-invasive, la TMVI (transcatheter mitral valve implantation) en est toujours à ses balbutiements et est techniquement plus difficile à réaliser qu'une TAVI car les points d'ancrage pour la fixation de la valve sont moins nombreux. Les résultats ne sont pas optimum et la mortalité peut grimper jusqu'à 50 %, mais les études complémentaires sont en cours. Pour conclure, le Dr Sundermann a rappelé que la chirurgie de remplacement de la valve reste la prise en charge de référence pour le traitement d'une valvulopathie. Le choix d'une stratégie micro-invasive repose sur un consensus général au sein de l'équipe de cardiologie.

Pour terminer, nous répondrons volontiers à la question posée dans le titre de la session: 'invasive management in the elderly - how far should we go?'. à la lumière des exposés, notre réponse est la suivante: 'As far as reasonably feasible, safe and as long as desired by the patient'.

Références

1. Statbel (fgov.be): demografische vooruitzichten 2016-2020. Bevolking en huishoudens. (Population, ménages et quotients de mortalité prospectifs).
2. Li, L., Geraghty, O.C., Mehta, Z., Rothwell, P.M., for the Oxford Vascular Study. Age-specific risks, severity, time course, and outcome of bleeding on long-term antiplatelet treatment after vascular events: a population-based cohort study. Lancet, 2017, 390, 490-99.
3. Studenski, S., Perera, S., Patel, K. et al. Gait speed and survival in older adults. JAMA, 2011, 305 (1), 50-58.
4. Verheye, S., Jolicoeur, E.M., Behan, M.W. et al. Efficacy of a device to narrow the coronary sinus in refractory angina. N Engl J Med, 2015, 372, 519-527.