Introduction

L'anévrysme du greffon veineux saphène est une complication rare encore mal expliquée du pontage aorto-coronaire mais dont les conséquences peuvent être mortelles.

Nous exposons ici le cas d'un patient ayant développé deux anévrysmes géants sur un greffon veineux saphène traité préalablement par angioplasties stenting.

Cas clinique

Monsieur D., 64 ans nous est transféré en urgence pour douleurs thoraciques de repos évoluant depuis 12 heures. Ses antécédents sont marqués par:

• En 1992: un quadruple pontage aorto- coronaire (Artère mammaire interne gauche (LIMA) sur artère interventriculaire (IVA); greffon veineux saphène (GVS) sur artère coronaire droite (CD); GVS sur artère circonflexe (Cx); GVS sur première diagonale (D1);
• En 2007: mise en place de 3 stents sur le greffon veineux saphène s'anastomosant sur l'artère circonflexe;
• En 2015: un syndrome coronarien aigu NSTEMI avec une coronarographie montrant une occlusion ostiale des vaisseaux natifs ainsi que des GVS sur D1 et sur CD droite (déjà connues), un pontage LIMA sur IVA perméable et un GVS sur Cx partiellement thrombosé en distalité. Décision de traitement médical;
• En décembre 2017: une coronarographie réalisé dans un contexte pré-opératoire d'artérite des membres inférieurs comparable avec celle réalisé en 2015.

Le bilan réalisé durant son hospitalisation montre: un examen clinique sans particularité, un electrocardiogramme (ECG) avec une séquelle dans le territoire inférieur sans troubles de la repolarisation et une biologie avec une troponine majorée à 71,3 ng/l (N < 14 ng/L) et des CK-MB à 3,5 μg/L (N < 6,2 μg/L).

Une échographie cardiaque transthoracique (ETT) montre une hypokinésie diffuse, une séquelle postéro-latérale, inférieure et une fraction d'ejection du ventricule gauche mesurée à 45 %.

Une coronarographie est réalisée dans ce contexte (figure 1). L'examen retrouve une occlusion déjà connue des vaisseaux natifs ainsi que des GVS sur D1 et sur la CD droite et un pontage LIMA sur IVA toujours perméable.

Le GVS anastomosé sur la Cx présente une sténose critique de 90 % dans sa portion proximale, deux volumineux anévrysmes de plusieurs centimètres ainsi qu'une extravasation de contraste par fistulisation. Les stents préalablement implantés sont bien perméables.

Un complément de mise au point est réalisé par CT-coronaire et retrouve deux volumineux anévrysmes au dépens du pont saphène d'un diamètre respectivement de l'ordre de 6 et 4 cm responsable d'un effet de masse au niveau l'oreillette gauche et d'un collapsus sub-total de l'auricule gauche (figure 2).

Après concertation pluridisciplinaire, une reprise chirurgicale a été décidée plutôt qu'un traitement par angioplastie avec mise en place de stent. La chirurgie de revascularisation myocardique a consisté en un pontage en Y à partir de la LIMA de l'artère mammaire interne droite (RIMA) sur la Cx ainsi que d'une exclusion par ligature du greffon veineux saphène anevrysmal sténosé et fistulisé.

Les suites opératoires furent non compliquées et le patient a pu rejoindre son domicile au 16ème jour de l'intervention.

Discussion

Décrite pour la première fois en 1975, l'anévrysme du greffon veineux saphène est une complication rare mais dont l'incidence est certainement sous-estimée compte tenu de l'absence de traduction clinique dans la majorité des cas, et apparaissant en général plusieurs années après la chirurgie.¹

Une étude monocentrique rétrospective a déterminée une incidence de 0,07 % sur une cohorte de 5 500 patients ayant bénéficié d'un pontage aorto-coronaire.²

La physiopathologie est peu claire, d'origine plurifactorielle et serait expliquée par l'apparition d'athérosclérose, et d'une dysfonction endothéliale du greffon. D'autres auteurs suggèrent que le régime de pression artérielle circulant dans une structure veineuse habituée à des régimes de basse pression pourrait être la cause de ce développement anévrysmal3 mais cette explication n'est cependant pas en corrélation avec l'apparition souvent tardive de ces anévrysmes.

Dans le cas présent, la formation de ces deux anévrysmes semble avoir été favorisée par l'implantation préalable des trois stents sur le greffon veineux.

Le mode de découverte est en général fortuit mais des complications potentiellement mortelles peuvent survenir et nécessitent une attention particulière une fois le diagnostic posé: thrombose de l'anévrysme, fistulisation ou compression des structures adjacentes comme dans le cas décrit ci-dessus, rupture de l'anévrysme avec hemomédiastin ou tamponnade.

Il n'y a à l'heure actuelle aucune recommandation sur la prise en charge des anévrysmes de greffon veineux saphène mais son diagnostic à l'aide d'une approche par imagerie multimodale est souvent pratiquée.

Une fois le diagnostic posé par angiographie, certains auteurs proposent d'évaluer le retentissement de l'anévrysme par la réalisation d'un angioscanner coronaire ou d'une IRM cardiaque.

La prise en charge curative consiste en l'exclusion de l'anévrysme, soit de manière endovasculaire par la mise en place d'un stent ou de coils, soit de manière chirurgicale par ligature de l'anévrysme mais cette dernière opération relève d'une plus grande morbimortalité.^{4, 5}

Un traitement par alcoolisation a également donné des résultats satisfaisant.⁶

En cas de présence de complications, seule l'option chirurgicale reste possible. Un traitement conservateur peut également être adopté mais il n'a pas été observé de corrélation entre la taille de l'anévrysme et la survenue de complications. Par conséquent, aucune valeur seuil ni de fréquence de suivi ne peut être retenue.

Une attitude curative rapide est donc souvent préconisée afin d'éviter l'apparition de complications.

Conclusion

Ce cas clinique présent suggère que la mise en place de stent sur un greffon veineux saphène pourrait favoriser le développement d'anevrysmes mais d'autres cas devront venir étayer cette hypothèse. Compte tenu du nombre grandissant de patients traités par pontage et du vieillissement de la population, il est important de garder à l'esprit cette complication rare mais potentiellement mortelle.

Références

1. Riahi, M., Vasu, C.M., Tomatis, L.A., Schlosser, R.J., Zimmerman, G. Aneurysm of saphenous vein bypass graft to coronary artery. J Thorac Cardiovasc Surg, 1975, 70 (2), 358-359.
2. Dieter, R.S., Patel, A.K., Yandow, D., Pacanowski, J.P., Bhattacharya, A., Gimelli, G., et al. Conservative vs. invasive treatment of aortocoronary saphenous vein graft aneurysms: Treatment algorithm based upon a large series. Cardiovasc Surg, 2003, 11 (6), 507-513.
3. Zencir, C., Akpek, M., Onay, S., Selvi, M. Huge saphenous vein graft aneurysm presenting as non-ST elevation myocardial infarction and compressing the heart. Indian Heart J, 2016, 68, Suppl 2, S148-S150.
4. Davies, A.J., Schrale, R.G. Stent-graft repair of a giant saphenous vein graft aneurysm. Heart Lung Circ, 2012, 21 (12), 828-830.
5. Ramirez, F.D., Hibbert, B., Simard, T., Pourdjabbar, A., Wilson, K.R., Hibbert, R., et al. Natural history and management of aortocoronary saphenous vein graft aneurysms: a systematic review of published cases. Circulation, 2012, 126 (18), 2248-2256.
6. Sonnenberg, B., Rutledge, J., Welsh, R.C. Occlusion of a large expanding saphenous vein bypass graft aneurysm with percutaneously injected ethylene-vinyl alcohol copolymer. JACC Cardiovasc Interv, 2010, 3 (10), 1089-1090.