D'après la session 'Lead management and radiation protection' organisée lors du 12e Belgian Heart Rhythm Meeting à Bruxelles le 5 octobre 2018 dans le cadre de la formation continue en radioprotection. Les orateurs de cette session étaient le Dr Frederic Van Heuverswyn (UZ Gent) et le Dr Jean-Benoît le Polain de Waroux (UCL, Bruxelles).

Extractions de sondes: aspects procéduraux

L'extraction percutanée des sondes est une technique via laquelle on extrait des sondes de pacemakers ou de défibrillateurs (en anglais: leads) par voie endovasculaire. Une stratégie alternative consiste à 'coiffer' de vieilles sondes ou des sondes non fonctionnelles d'un petit bouchon en silicone. Dans ce cas, ces sondes restent en place dans le coeur et la circulation (en anglais: lead abandoning). En ce qui concerne l'imagerie, on dépend en grande partie de la fluoroscopie et dans une moindre mesure de l'échocardiographie lors de telles procédures. L'extraction des sondes sera de préférence effectuée dans des centres suffisamment expérimentés dans l'extraction percutanée des sondes, qui disposent également d'une unité cardiochirurgicale pour la prise en charge des rares complications sévères.

Indications pour l'extraction des sondes

L'extraction des sondes est recommandée dans les cas suivants: infections systémiques, endocardite ou troubles du rythme potentiellement mortels, provoqués par des sondes de pacing ou de défibrillation interne défectueuses.¹ Dans ce cas, il y a une indication de classe I ('C'est recommandé') d'extraction des sondes. Le Registre européen Electra nous apprend que 53 % des procédures d'extraction sont motivées par une infection.² En cas de sondes de pacing ou de défibrillation non fonctionnelles, le médecin a le choix entre l'extraction ou l'inactivation de la sonde (recommandation de classe IIa).

Utilisation de la fluoroscopie lors des procédures d'extraction

En cas d'extraction percutanée des sondes, nous utilisons la fluoroscopie, et l'irradiation varie fortement entre les différentes procédures. La figure 1 illustre le temps de scopie et la dose de rayons de plus de 200 extractions percutanées des sondes pratiquées à l'UZ Gent entre 2008 et 2018. Ce graphique montre des valeurs très divergentes, tant en ce qui concerne le temps de scopie que la dose de rayons. Environ deux tiers des procédures d'extraction peuvent être effectuées avec un temps de scopie comparable à celui d'autres procédures interventionnelles percutanées (comme l'implantation d'un dispositif de resynchronisation cardiaque). Dans un tiers des cas environ, l'extraction des sondes nécessite une irradiation plus élevée (tant en termes de temps de scopie que de dose de rayons). Il va de soi que la grande variabilité de l'irradiation est un reflet direct de la variation de la complexité des procédures d'extraction.

Complexité des procédures d'extraction

Plusieurs facteurs déterminent la complexité d'une procédure d'extraction, et donc la durée d'exposition aux rayons. Plus le nombre de sondes à extraire augmente, plus l'irradiation augmente également. Ceci est illustré à la figure 2, qui indique que la dose de rayons augmente en fonction du nombre de sondes à extraire lors d'extractions de sondes de pacemakers. Naturellement, l'âge de la sonde joue également un rôle: plus les sondes sont restées en place longtemps, plus elles sont difficiles à extraire. D'autres facteurs liés aux caractéristiques de la sonde entrent aussi en jeu: les sondes de choc des défibrillateurs sont plus difficiles à extraire que les sondes de pacing, les sondes actives sont plus faciles à extraire que les sondes passives, les sondes de DCI simple coil sont plus faciles à extraire que les sondes double coil. Il est important que le cardiologue qui pratique l'implantation sache que des sondes endommagées, brisées ou sectionnées nécessitent une procédure d'extraction plus complexe, et donc davantage de fluoroscopie. Il est dès lors tout à fait contre-indiqué de couper des sondes! Si on ne réussit pas à extraire les sondes, ou si on ne souhaite pas recourir à l'extraction, il est préférable de les laisser en place et de les encapuchonner au niveau de la loge du pacemaker. Ainsi, les sondes restent toujours accessibles si une procédure d'extraction devait malgré tout être nécessaire par après. Outre la conception et les caractéristiques des sondes, bon nombre d'autres facteurs contribuent à la complexité de la procédure et donc à la durée de l'exposition aux rayons: présence d'occlusions veineuses, nécessité d'un abord fémoral ou jugulaire …

Sondes non fonctionnelles: faut-il les extraire ou les laisser en place?

Comme nous l'avons déjà indiqué, lorsqu'il faut remplacer une sonde non fonctionnelle, l'opérateur a le choix d'extraire cette vieille sonde ou de la laisser en place, en l'encapuchonnant. On peut se demander si une de ces stratégies est préférable à l'autre. L'an dernier, Pokorney et al. ont comparé l'extraction versus l'encapuchonnement de sondes non fonctionnelles chez des patients inclus dans le registre Medicare.³ Leur analyse indique avant tout que les patients ayant subi une extraction de sondes étaient plus jeunes, qu'ils avaient moins de comorbidités et que leurs sondes étaient en place depuis moins longtemps, comparativement au groupe chez qui on a préféré encapsuler les sondes non fonctionnelles. En dépit du fait que ces groupes différaient fortement entre eux, sur le plan du profil, on n'a pas observé de différences de mortalité à 5 ans entre les deux groupes. La seule différence au niveau des résultats concernait le nombre d'infections durant une période de 5 ans: les patients chez qui on a extrait les sondes avaient significativement moins d'infections que les patients chez qui les sondes ont été encapsulées.

Sur le plan de la radioprotection, on pourrait argumenter qu'il est préférable d'encapsuler les sondes dysfonctionnelles, car cela implique moins d'irradiation. Hussein et al. ont toutefois démontré que les extractions plus tardives motivées par des infections sont beaucoup plus complexes en présence de sondes encapsulées.⁴ En outre, ils ont pu prouver que la durée de l'irradiation est doublée et que ces patients présentent beaucoup plus de complications.

Dès lors, si on a opté initialement pour une procédure impliquant une irradiation limitée (en encapuchonnant les sondes), il peut arriver qu'en définitive, on aboutisse quand même à une exposition aux rayons plus élevée si le patient doit encore subir une extraction ultérieurement. Il semble donc que les inquiétudes au sujet de l'irradiation ne peuvent jouer un rôle sur le plan de la décision initiale d'extraire ou non une sonde. Il faut plutôt mettre en balance le bénéfice à long terme (moins de réinfections) vis-à-vis du risque inhérent à la procédure. Sur ce plan, il semble préférable d'opter pour l'extraction des sondes, surtout chez les patients plus jeunes. Il va de soi qu'il faut également tenir compte d'un certain nombre de comorbidités qui majorent le risque opératoire.

Références

1. Kusumoto, F.M., Schoenfeld, M.H., Wilkoff, B.L. et al. 2017 HRS expert consensus statement on cardiovascular implantable electronic device lead management and extraction. Heart Rhythm, 2017, 14, e503-e551.
2. Bongiorni, M.G., Kennergren, C., Butter, C. et al. The European Lead Extraction ConTRolled (ELECTRa) study: a European Heart Rhythm Association (EHRA) Registry of Transvenous Lead Extraction Outcomes. Eur Heart J, 2017, 38, 2995-3005.
3. Pokorney, S.D., Mi, X., Lewis, R.K. et al. Outcomes Associated With Extraction Versus Capping and Abandoning Pacing and Defibrillator Leads. Circulation, 2017, 136, 1387-1395.
4. Hussein, A.A., Tarakji, K.G., Martin, D.O. et al. Cardiac Implantable Electronic Device Infections: Added Complexity and Suboptimal Outcomes With Previously Abandoned Leads. JACC Clin Electrophysiol, 2017, 3, 1-9.