Ce symposium satellite avait pour modérateurs les professeurs Stefan James (Uppsala University Hospital, Suède) et Dominick Angiolillo (University of Florida, Jacksonville, Floride, états-Unis).

Le Pr James s'est chargé de planter le décor: les données du registre SWEDEHEART¹ ont démontré que 18,3 % des patients ayant présenté un syndrome coronarien aigu (SCA) connaissent, dans l'année qui suit, un nouvel événement majeur (décès, infarctus du myocarde et/ ou AVC). Il a en outre été démontré que les nouveaux événements coronariens après un SCA se produisent deux fois plus souvent au niveau de lésions 'nonculprit' qu'au niveau de lésions 'culprit'². L'athérosclérose est donc une maladie systémique, qui doit être abordée dans son ensemble.

'Seeing is believing, visualising long term risk: vulnerable plaques versus vulnerable patient', Pr Nicholls

Le Pr Nicholls (South Australian Health and Medical Research Institute, Adelaïde, Australie) s'est penché sur le rôle potentiel de l'imagerie vasculaire dans la prédiction du risque cardiovasculaire à long terme. En effet, il a été démontré qu'un diamètre croissant de l'intima-média, ainsi que le nombre de vaisseaux sanguins atteints³, vont de pair avec un risque cardiovasculaire accru. Selon le Pr Nicholls, l'identification d'une lésion coronarienne vulnérable, qui peut sembler bénigne à l'angiographie, pourrait permettre d'identifier les patients à haut risque. La composition d'une plaque peut être visualisée au moyen de différentes techniques, comme le PET-scan, le scanner coronaire, l'angiographie par résonance magnétique (ARM), l'échographie endocoronaire (IVUS), la tomographie par cohérence optique (TCO) et la spectroscopie dans le proche infrarouge (SPIR). Il a été démontré que les lésions composées d'un épais noyau nécrotique et d'une fine chape fibreuse⁴, de même que les lésions à haute teneur lipidique sont plus sensibles à la rupture⁵. Un autre marqueur de progression accélérée de l'athérosclérose coronarienne et de risque majoré de rupture est ce qu'on appelle la calcification punctiforme⁶.

La détection de lésions à haut risque par IVUS et TCO, et son effet sur le traitement et le pronostic, seront évalués dans l'étude PROSPECT II. La visualisation de l'extension des plaques et des lésions vulnérables permettrait d'instaurer un traitement encore plus intensif chez les patients courant le risque le plus élevé. Les statines, par exemple, peuvent modifier les plaques à haut risque. Les résultats à long terme de l'étude SCOTHEART, présentés durant ce congrès, ont démontré que l'établissement d'une coronaropathie par le scanner coronaire et les adaptations thérapeutiques en découlant ont débouché sur une diminution de la mortalité cardiovasculaire et de l'infarctus du myocarde non fatal⁷. Reste à voir si les études en cours, mettant en oeuvre des techniques d'imagerie invasive, telles que CANARY et PROSPECT II⁸, pourront démontrer que l'établissement de l'extension et de la vulnérabilité des plaques entraînera des adaptations du traitement et, surtout, une amélioration du pronostic pour le patient.

Call to action, pharmacotherapeutic approaches to reducing long term risk: right patient, right treatment, Pr Bonaca

Le Pr Bonaca (Brigham and Women's Hospital, Boston, états-Unis) a détaillé les options thérapeutiques pour les patients après un infarctus du myocarde, l'accent devant être mis sur l'ajustement du traitement sur mesure pour le patient. Il a ainsi affirmé que la prévention secondaire classique - prévoyant notamment l'administration de statines ainsi qu'une meilleure prise en charge du diabète et de l'hypertension - peut souvent s'avérer insuffisante pour les patients à haut risque, puis s'est attardé sur les données probantes étayant la pertinence d'intensifier le traitement antithrombotique dans ce groupe de patients.

Un traitement antithrombotique plus puissant, sous la forme d'une double thérapie antiagrégante plaquettaire (DAPT) associée à l'acide acétylsalicylique et au ticagrelor, abaisse la mortalité pendant l'année qui suit un SCA, comme l'a démontré l'étude PLATO⁹. Une stratégie DAPT prolongée (> 1 an) chez des patients à haut risque a été évaluée dans les études DAPT et PEGASUS. Dans l'étude DAPT (acide acétylsalicylique + clopidogrel ou prasugrel), des patients ayant subi une PTCA ont été randomisés pour recevoir 1 an ou 30 mois de DAPT. Les investigateurs ont noté une diminution des événements cardiovasculaires majeurs dans le groupe à traitement prolongé, aux dépens d'une augmentation des complications hémorragiques et de la mortalité¹⁰. L'analyse du sous-groupe de patients victimes d'un infarctus du myocarde dans l'étude DAPT a cependant indiqué que ces patients tiraient plus de bénéfices de la poursuite de la DAPT au-delà de 1 an¹¹. L'étude PEGASUS a comparé une stratégie DAPT prolongée (acide acétylsalicylique + ticagrelor 60 ou 90 mg) à une monothérapie par acide acétylsalicylique chez des patients à haut risque (tableau 1) qui avaient subi un infarctus du myocarde 1 à 3 ans plus tôt. Les patients traités par l'association acide acétylsalicylique + ticagrelor ont connu moins d'événements cardiovasculaires, mais plus d'hémorragies majeures, bien que non fatales. La faible dose de ticagrelor (60 mg) s'est avérée aussi efficace, mais mieux tolérée. L'avantage d'une stratégie DAPT maintenue ne se limitait toutefois pas à la protection du stent: outre une diminution des récidives d'infarctus du myocarde, les investigateurs ont également noté une diminution de la mortalité à cause de coronaropathie ou infarctus du myocarde et une diminution du nombre d'AVC. Les patients qui n'avaient pas bénéficié d'endoprothèses coronaires ont, eux aussi, tiré avantage de cette stratégie¹². Cet effet s'est par ailleurs maintenu à plus long terme (> 2 ans dans l'étude)¹³. Par la suite, les sous-analyses ont démontré que les patients atteints de diabète, de néphropathie, d'artériopathie périphérique et d'atteinte pluritronculaire bénéficiaient d'une plus grande réduction du risque absolu lorsque la DAPT était maintenue. Chez les patients souffrant d'une artériopathie périphérique, une réduction de l'ischémie aiguë des membres inférieurs et de la nécessité d'une revascularisation périphérique a en outre été démontrée.

En pratique, comment sélectionner les patients éligibles à une stratégie DAPT prolongée? Parallèlement aux critères PEGASUS, une série de scores ont également été développés, tels que DAPT, PARIS et TIMI. Le Pr Bonaca a conseillé de se pencher avant tout sur les ressemblances entre ces scores. Pour ce qui concerne le risque ischémique, le diabète, la néphropathie chronique, l'infarctus du myocarde multiple, l'atteinte pluritronculaire, le tabagisme et l'artériopathie périphérique sont les plus grands communs diviseurs. Ces derniers doivent être mis en balance avec le risque hémorragique du patient (tableau 2). Si le patient à haut risque ischémique a terminé la première année de DAPT sans importantes complications hémorragiques, la DAPT doit idéalement être poursuivie sans interruption (dans le cas du ticagrelor, à la moindre dose de 2 x 60 mg/jour). Cette stratégie doit être réévaluée à chaque consultation (saignement? tolérance? observance? contre-indication, p. ex. nécessité d'une anticoagulation thérapeutique?). Pour le reste, il est important de communiquer - tant au patient qu'aux collègues-médecins - que cette stratégie est suivie dans le but de réduire le risque à long terme d'événements coronariens, centraux et périphériques, ainsi que de mortalité cardiovasculaire.

Le Pr Bonaca a également abordé un autre régime antithrombotique, à savoir l'inhibition de deux voies (dual pathway inhibition), une stratégie évaluée dans l'étude COMPASS, dont les résultats ont été présentés l'année dernière à l'occasion du congrès de l'ESC. Dans cette étude, des patients coronariens stables ont été randomisés pour recevoir du rivaroxaban (2 x 2,5 mg) en association avec de l'acide acétylsalicylique, du rivaroxaban (2 x 5 mg) seul ou de l'acide acétylsalicylique seul. Il a été mis fin à cette étude de manière anticipée en raison de la supériorité de l'association d'une faible dose de rivaroxaban et de l'acide acétylsalicylique pour le critère d'évaluation combiné de mortalité cardiovasculaire, AVC et infarctus du myocarde. Ce résultat allait également de pair avec une réduction significative des événements périphériques graves, principalement dans le groupe ayant antérieurement subi une revascularisation périphérique ou une amputation¹⁴.

Le Pr Bonaca a poursuivi en soulignant l'importance du traitement personnalisé du patient, ajoutant qu'il fallait encore s'attendre à une complexification du paysage thérapeutique dans les années à venir.

Pour terminer, une discussion a soulevé le possible rôle de l'imagerie vasculaire complémentaire pour la stratification du risque, les adaptations de traitement et l'amélioration du rapport coût/bénéfice de médicaments onéreux tels que les inhibiteurs de la PCSK9. En prévention primaire, le scanner coronaire suscite surtout de nombreuses attentes pour l'avenir, tandis que la TCO devrait poursuivre son développement pour ce qui est de l'imagerie invasive dans le cadre d'un SCA.

L'éventuelle transition de la DAPT vers une inhibition de deux voies n'a pas encore été étudiée.

Un an après un SCA, la poursuite de la DAPT est indiquée en présence d'un risque ischémique élevé et en l'absence de contre-indications (tableau 2) (étude PEGASUS). Selon le Pr Nicholls, il peut être admis que cette stratégie peut être maintenue au-delà de 3 ans, à moins que le patient développe des complications hémorragiques ou nécessite une anticoagulation. Pour les patients polyvasculaires stables sous acide acétylsalicylique, il recommande l'inhibition de deux voies sur la base des résultats de l'étude COMPASS.

Références

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2. Varenhorst, C., Hasvold, P., Johansson, S., et al. Culprit and non-culprit ischemic events in patients with myocardial infarction: data from SWEDEHEART. J Am Heart Assoc, 2018, 7 (1), e007174.
3. Stone, G.W., Maehara, A., Lansky, A.J. et al. A prospective natural-history study of coronary atherosclerosis. N Engl J Med, 2011, 364 (3), 228-235.
4. Narula, J., Garg, P., Achenbach, S. et al. Arithmetic of vulnerable plaques for noninvasive imaging. Nat Clin Prac Cardiovasc Med, 2008, 5, S2-10.
5. Xing, L., Higuma, T., Aguirre, A.D. et al. Clinical Significance of lipid-rich plaque detected by optical coherence tomography: A 4-year follow-up study. J Am Coll Cardiol, 2017, 69 (20), 2502-2513.
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7. The SCOT-HEART Investigators. Coronary CT Angiography and 5-year risk of myocardial infarction. N Engl J Med, [Epub ahead of print].
8. PROSPECT II - PROSPECT ABSORB - an Integrated Natural History Study and Randomized Trial. https://clinicaltrials.gov: NCT02171065 [internet].
9. Wallentin, L., Becker, R.C., Budaj, A. et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med, 2009, 361, 1045-1057.
10. Mauri, L., Kereiakes, D.J., Yeh, R.W. et al. Twelve or 30 months of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stents. N Engl J Med, 2014, 371, 2155-2166.
11. Yeh, R.W., Kereiakes, D.J., Steg, P.G. et al. Benefits and risks of extended duration dual antiplatelet therapy after PCI in patients with and without acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol, 2015, 65 (20), 2211-2221.
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14. Eikelboom, J., Connolly, S., Bosch, J. et al. Rivaroxaban with or without aspirin in stable cardiovascular disease. N Engl J Med, 2017, 377, 1319-1330.