Comment pouvons-nous, avec des moyens simples, améliorer l'efficacité du traitement des patients à haut risque?

Introduction: qui sont les patients cardiaques à haut risque? (Dr A. Konradi (Russie))

C'est le Dr Konradi, de Russie, qui a assuré l'introduction de ce symposium organisé lors du congrès annuel de la Société Européenne de Cardiologie. Les patients peuvent être considérés comme des patients à haut risque s'ils présentent des comorbidités importantes associées à de multiples facteurs de risque cardiovasculaire, qui entraînent l'apparition plus rapide de lésions d'organes cibles.

Il s'agit d'un groupe sans cesse croissant de patients. En effet, l'amélioration des modalités thérapeutiques pour les patients souffrant de maladies cardiovasculaires entraîne une diminution de la morbi-mortalité cardiovasculaire précoce. De ce fait, l'espérance de vie des patients augmente, et nous constatons une augmentation du nombre de maladies coronariennes et de la prévalence d'insuffisance cardiaque chez des patients âgés, tout comme une multiplication des comorbidités telles qu'insuffisance rénale et démence vasculaire.

Suite à la complexité croissante des patients, la polymédication est plutôt la règle que l'exception, ce qui pose de nombreux défis, les principaux étant la compliance thérapeutique, les interactions entre les différents médicaments et l'augmentation du nombre d'effets indésirables. étant donné que les patients vus en pratique cardiologique constituent un groupe de plus en plus hétérogène, le Dr Konradi estime qu'il est nécessaire de disposer de traitements combinés fixes ayant une efficacité prouvée, y compris lorsqu'ils sont combinés, qui peuvent être titrés en fonction des besoins des patients individuels et qui peuvent favoriser la compliance thérapeutique.

Un traitement combiné par bêtabloquants et IEC en 'single pill': pour qui, pourquoi? (Dr K. Narkiewicz (Pologne))

Le Dr Narkiewicz a dépeint l'évolution de la médecine au cours des dernières décennies. Dans les années 80, chaque pathologie cardiaque était traitée au moyen de ses médicaments uniques propres: on instaurait des bêtabloquants, des dérivés nitrés et de la digoxine en cas d'hypertension artérielle, de cardiopathies ischémiques ou d'insuffisance cardiaque, respectivement. à l'époque, un traitement combiné était en principe déconseillé, alors qu'à l'heure actuelle, la référence en pratique cardiologique est précisément l'instauration rapide d'un traitement combiné.

Déjà dans les recommandations de 2013 pour le traitement de l'hypertension, les différents antihypertenseurs étaient mis au même niveau, et on attirait l'attention sur l'importance du choix de l'antihypertenseur adéquat, sur la base du profil de risque des patients.

Dans les recommandations de 2018, consacrées à l'hypertension, l'accent est mis d'une part sur l'instauration rapide d'un traitement combiné, et d'autre part sur l'importance de l'obtention rapide d'un contrôle tensionnel correct.¹

Dans le cadre du traitement de l'hypertension artérielle, les bêtabloquants ont une place en cas de plaintes angoreuses, après un infarctus myocardique, en cas d'insuffisance cardiaque ou de tachycardie.² En revanche, ils semblent moins indiqués chez les patients âgés, ayant une activité orthosympathique plus faible. Dans l'étude EUROPA, on a démontré que la combinaison d'un IEC et d'un bêtabloquant entraînait une diminution significative du nombre d'événements cardiovasculaires.² Par ailleurs, il est aujourd'hui établi que le traitement de l'hypertension artérielle est souvent plus difficile en cas de cardiopathie ischémique. Dans cette population de patients, l'instauration rapide d'un traitement combiné est dès lors indiquée, pour atteindre les valeurs cibles correctes le plus rapidement possible.

Traitement combiné par statine et antihypertenseurs en 'single pill': il est temps d'agir! (Pr C. Vlachopoulos (Grèce))

Le Dr Vlachopoulos a signalé que même les patients à faible risque cardiovasculaire présentent souvent une combinaison de facteurs de risque. Cinquante pour cent des patients hypertendus ont également de l'hypercholestérolémie, ce qui entraîne un vieillissement plus rapide du lit vasculaire.^{3, 4} Les risques sont également additifs: à tous les grades d'hypertension, l'hypercholestérolémie double le risque d'événements CV.⁵ Il est intéressant d'observer que le traitement conjoint de l'hypertension et de l'hypercholestérolémie entraîne une diminution de 45 % du risque relatif d'événements cardiovasculaires, alors qu'un traitement de chaque pathologie isolée n'induit qu'une réduction de 10 %, ce qui laisse supposer l'existence d'un effet synergique.⁶

En dépit du fait que nous disposons de bons traitements, l'étude EUROASPIRE IV a indiqué que nous atteignons malheureusement rarement nos valeurs cibles, tant pour l'hypercholestérolémie que pour l'hypertension, et que ceci est encore plus marqué en prévention secondaire, où des valeurs plus strictes sont d'application.⁷

Pouvons-nous augmenter l'efficacité de nos traitements pour atteindre les valeurs cibles? L'étude ASCOT a montré une réduction de 53 % du risque relatif en cas de combinaison d'antihypertenseurs sous la forme d'un IEC et d'un antagoniste calcique avec une statine.⁸ Cet avantage semble d'ailleurs se maintenir à long terme, ce qui indique que le lit vasculaire vieillit moins vite sous ce traitement combiné.⁹ Il est également intéressant de voir que l'ajout d'une statine entraîne également un meilleur contrôle tensionnel.¹⁰

Plusieurs hypothèses circulent au sujet du mécanisme de la synergie. Une bonne protection contre l'athérosclérose, l'amélioration de la fonction endothéliale, la diminution du stress oxydatif des particules de LDL, l'inhibition de la prolifération des muscles lisses et la prévention de la dégradation de la matrice contrecarreraient la rigidification du lit vasculaire. à l'heure actuelle, aucune de ces hypothèses n'est confirmée. Toutefois, sur la base des études cliniques, il est difficile de nier le bénéfice de ces traitements combinés.

Pourquoi un traitement combiné en 'single pill'?

Les deux orateurs ont souligné les difficultés et les défis de la 'prise en charge multirisque' et de la polymédication. La réticence des médecins à instaurer en même temps plusieurs classes de médicaments et à les augmenter rapidement, conformément aux recommandations, par crainte d'effets indésirables, joue un rôle certain. De toute façon, une compliance thérapeutique limitée constitue un motif d'inquiétude, alors que la compliance thérapeutique est précisément cruciale pour atteindre les valeurs cibles dans le cadre du traitement de l'hypercholestérolémie et de l'hypertension. Au bout de 6 mois, seul 1 patient sur 3 prendrait encore correctement ses médicaments, et il est encore plus important de noter que 9 % des événements cardiovasculaires aigus peuvent être attribués à ce défaut de compliance.¹¹

à cet égard, un traitement combinant plusieurs classes de médicaments ayant une efficacité prouvée en un seul comprimé peut offrir une solution. Ceci permet d'atteindre plus rapidement les valeurs cibles, améliore la compliance thérapeutique et facilite la prise en charge clinique, étant donné qu'il ne faut adapter qu'un seul médicament. La combinaison de médicaments en un seul comprimé augmenterait la compliance thérapeutique de 44 %.¹²

C'est pour cette raison que les recommandations de 2018 consacrées au traitement de l'hypertension considèrent le traitement combiné comme la référence, et qu'elles accordent une attention toute particulière à la stratégie 'single pill'.

Références

1. Williams, B., Mancia, G., Spiering, W., Agabiti Rosei, E., Azizi, M., Burnier, M., et al. Desormais I and Group ESD. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J, 2018, 39, 3021-3104.
2. Brugts, J.J., Bertrand, M., Remme, W., Ferrari, R., Fox, K., MacMahon, S. et al. The Treatment Effect of an ACE-Inhibitor Based Regimen with Perindopril in Relation to Beta-Blocker use in 29,463 Patients with Vascular Disease: a Combined Analysis of Individual Data of ADVANCE, EUROPA and PROGRESS Trials. Cardiovasc Drugs Ther, 2017, 31, 391-400.
3. Thoenes, M., Bramlage, P., Zhong, S., Shang, S., Volpe, M., Spirk, D. Hypertension control and cardiometabolic risk: a regional perspective. Cardiol Res Pract, 2012, 925046 doi: 10.1155/2012/925046.
4. Terentes-Printzios, D., Vlachopoulos, C., Xaplanteris, P., Ioakeimidis, N., Aznaouridis, K., Baou, K., et al. Cardiovascular Risk Factors Accelerate Progression of Vascular Aging in the General Population: Results From the CRAVE Study (Cardiovascular Risk Factors Affecting Vascular Age). Hypertension, 2017, 70, 1057-1064.
5. Jackson, P.R.. Cardiovascular risk assessment. Lancet, 2005, 365, 1306.
6. Emberson, J., Whincup, P., Morris, R., Walker, M., Ebrahim, S. Evaluating the impact of population and high-risk strategies for the primary prevention of cardiovascular disease. Eur Heart J, 2004, 25, 484-491.
7. Kotseva, K., Wood, D., De Bacquer, D., De Backer, G., Rydén, L., Jennings, C. et al. EUROASPIRE IV: A European Society of Cardiology survey on the lifestyle, risk factor and therapeutic management of coronary patients from 24 European countries. Eur J Prev Cardiol, 2016, 23, 636-648.
8. Bertrand, M.E., Vlachopoulos, C., Mourad, J.J. Triple Combination Therapy for Global Cardiovascular Risk: Atorvastatin, Perindopril, and Amlodipine. Am J Cardiovasc Drugs, 2016, 16, 241-253.
9. Gupta, A., Mackay, J., Whitehouse, A., Godec, T., Collier, T., Pocock, S. et al. Long-term mortality after blood pressure-lowering and lipid-lowering treatment in patients with hypertension in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) Legacy study: 16-year follow-up results of a randomised factorial trial. Lancet, 2018, 392, 1127-1137.
10. Tocci, G., Presta, V., Citoni, B., Figliuzzi, I., Coluccia, R., Battistoni, A. et al. Favourable impact of statin use on diastolic blood pressure levels: analysis of a large database of 24-hour ambulatory blood pressure monitoring. J Hypertens, 2017, 35, 2086-2094.
11. Chowdhury, R., Khan, H., Heydon, E., Shroufi, A., Fahimi, S., Moore, C. et al. Adherence to cardiovascular therapy: a meta-analysis of prevalence and clinical consequences. Eur Heart J, 2013, 34, 2940-2948.
12. Huffman, M.D., Xavier, D., Perel, P. Uses of polypills for cardiovascular disease and evidence to date. Lancet, 2017, 389, 1055-1065.