1. Introduction

Le but de cet article est de résumer les nouveautés dans la prise en charge de l'hypertension artérielle (HTA) reprises dans les recommandations de la Société Européenne de Cardiologie (ESC) et d'Hypertension (ESH) en 2018 par rapport à celles de 2013.¹ On estime que plus d'un milliard de personnes à travers le monde souffrent d'HTA. Elle est le principal contributeur de la mortalité prématurée avec 10 millions de morts en 2015 à travers le monde.² Un des messages-clés de ces nouvelles recommandations est la nécessité d'améliorer le contrôle de la tension artérielle (TA). En dépit de l'accumulation des preuves sur le bénéfice en termes de morbidité et de mortalité sur le traitement de l'HTA, en moyenne < 50 % des patients hypertendus traités obtiennent une TA systolique (TAS) cible < 140 mmHg.³ L'inertie du médecin (insuffisance de traitement, en particulier en monothérapie) et la mauvaise observance au traitement (surtout en cas de polythérapie) sont maintenant reconnues comme les principaux facteurs contribuant au mauvais contrôle de la TA.²

2. Définition de l'hypertension

La classification et la définition de la TA est inchangée dans ces nouvelles recommandations par rapport à 2013. La TA est gradée en optimale, normale, normale haute, ou HTA de stade 1 à 3 comme mesurée en cabinet de consultation (tableau 1).¹

3. Diagnostic de l'hypertension

En regard de sa prévalence élevée et de son caractère généralement asymptomatique, des programmes de dépistages de l'HTA doivent être initiés (1B). Dans le cadre de ce dépistage, tous les adultes (> 18 ans) doivent avoir une mesure de la TA tous les 5 ans si la valeur est optimale (1C), tous les 3 ans si la valeur est normale (1C), et au moins une fois par an dans les autres cas (1C). Le diagnostic de l'HTA peut maintenant se faire aussi bien en consultation sur base de mesures répétées (IC) mais également en utilisant le monitoring en ambulatoire en continu ('Ambulatory blood presure measurement' - ABPM) ou des mesures tensionnelles réalisées à domicile ('home blood pressure measurement' - HBPM) si ces dernières mesures sont réalisables d'un point de vue logistique et économique (IC). L'ABPM/HBPM est particulièrement utile pour diagnostiquer l'HTA de la blouse blanche et l'HTA masquée (figure 1).

4. Evaluation du risque cardiovasculaire et détection des dommages organiques médiés par l'hypertension

Tenant compte du fait que l'HTA est le plus souvent accompagnée d'autres facteurs de risque cardiovasculaire (CV),4 les nouvelles recommandations insistent sur l'importance d'utiliser l'échelle SCORE pour grader ce risque CV (1B). Par ailleurs, il est également essentiel de rechercher les dommages organiques médiés par l'HTA ('hypertension mediated organ damage' - HMOD), comme l'hypertrophie ventriculaire gauche (1B), l'insuffisance rénale chronique (1B), et la rétinopathie hypertensive (1B). En effet, l'échelle SCORE peut sous-estimer le risque CV car elle ne prend pas en compte les HMOD.¹

5. Seuils de traitements de l'hypertension

Les seuils de traitements de l'HTA sont maintenant moins conservateurs que dans les précédentes recommandations de 2013. En 2013, la cible tensionnelle systolique était de < 140 mmHg pour tous les patients peu importaient le risque CV et les comorbidités (1C). Il est maintenant recommandé que le premier objectif du traitement soit d'abaisser la TA < 140/90 mmHg chez tous les patients à condition que le traitement soit bien toléré. Les valeurs de TA traitées devraient atteindre les 130/80 mmHg ou moins, chez la plupart des patients. Chez les patients de < 65 ans, la TAS devrait idéalement atteindre 120 à < 130 mmHg (1C).

Les recommandations de 2013 ne préconisaient pas le traitement de la TA de catégorie normale haute parce qu'il n'y avait pas assez de preuves pour initier un traitement. En 2018, la classe tensionnelle normale haute (130-139/85-89 mmHg) est éligible pour l'instauration d'un traitement si le risque CV est très haut à cause d'une maladie CV établie et en particulier chez les patients coronariens (classe 2b - B). Il est maintenant recommandé que les patients avec une HTA de grade 1 (TA en consultation: 140-159/90-99), même sans HMOD, doivent recevoir un traitement médicamenteux si leur TA n'est pas contrôlée après une période de suivi des règles hygiéno-diététiques (1A). Pour les patients à haut risque avec une HTA de grade 1, ou pour les patients avec une HTA plus importante (grade 2 et 3), il est recommandé d'initier un traitement en même temps que la modification des règles hygiéno-diététiques (1A). Ces dernières recommandations s'appliquent à tous les adultes âgés de moins de 80 ans. Chez les patients âgés de ≥65 ans (< 80 ans), il est recommandé que la TAS doive être de 130 à 139 mmHg au lieu de 140-150 mmHg préconisé en 2013 (1A). Chez eux, les traitements antihypertenseurs et l'application des règles hygiéno-diététiques sont recommandées si la TAS est de grade 1 (140-159 mmHg) à condition que le traitement soit bien toléré (1A). Il est également important de noter que même chez les patients de > 80 ans, les traitements antihypertenseurs réduisent la mortalité, les accidents vasculaires cérébraux, et l'insuffisance cardiaque.⁵ Chez un adulte de > 80 ans qui n'a pas encore reçu de traitement pour sa TA, le traitement est recommandé si sa TAS en consultation est ≥ 160 mmHg, à condition que cela soit bien toléré (classe 2b - B). Chez les patients de plus de 80 ans, la TAS doit être entre 130 et 139 mmHg, si c'est toléré (1A) mais il n'y a qu'une seule étude clinique randomisée pour supporter cette recommandation, c'est l'étude SPRINT.⁶ Cette recommandation passe d'un grade 2a - B (2013) à un grade 1A (2018) (figure 2).

6. Quels sont les traitements de l'hypertension?

Le traitement de l'HTA se base sur les modifications hygiéno-diététiques (restriction de la consommation de sel et d'alcool (1A), exercice régulier (1A), alimentation équilibrée (1A), contrôle du poids (1A) et arrêt du tabagisme (1B)) et les médicaments antihypertenseurs. Il est recommandé d'initier un traitement avec une combinaison de deux médicaments, de préférence combinés en un seul comprimé ('single-pill combination' - SPC) (1A). A l'exception des patients âgés et fragiles et ceux à bas risques avec une HTA de grade 1 (spécialement si la TAS < 150 mmHg). (1B). Les preuves suggèrent que cette approche d'une polythérapie par rapport à une monothérapie est bien tolérée par les patients, et qu'elle améliore la vitesse et l'efficacité de l'abaissement initial de la TA et de son contrôle. De plus, il a été démontré que la SPC améliore l'observance au traitement. La thérapie SPC est maintenant la stratégie privilégiée pour la combinaison de deux ou trois médicaments antihypertenseurs.¹

L'algorithme du traitement médicamenteux a également été simplifié par rapport aux recommandations de 2013. Le traitement initial pour la plupart des patients consistera en une combinaison d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion (IECA) ou d'un sartan avec un bloquant des canaux calciques (BCC) ou un diurétique thiazidique ou non-thiazidique (1A). Pour ceux nécessitant trois médicaments, il est maintenant recommandé une combinaison d'un IECA ou d'un sartan avec un BCC et un diurétique thiazidique ou non-thiazidique. (1A) Les bêtabloquants doivent être utilisés lorsqu'il existe une indication spécifique pour leur utilisation (1A). Le traitement recommandé de l'HTA résistante est l'addition de la spironolactone à faible dose en plus de la thérapie existante, ou l'addition d'une thérapie diurétique additionnelle, s'il y a une intolérance à la spironolactone avec soit de l'éplérenone, de l'amiloride, une haute dose d'un diurétique thiazidique ou d'un diurétique de l'anse, ou encore de l'addition de bisoprolol ou du doxazosin (1B). Finalement, Il n'est pas recommandé d'utiliser des procédures invasives (e.g. dénervation rénale, stimulateur des barorécepteurs, fistule artérioveineuse) pour traiter en routine l'HTA, sauf dans le contexte d'étude clinique, jusqu'à ce qu'on obtienne plus de preuves de leur sécurité et de leur efficacité.

7. Conclusions

Les nouveaux concepts de la prise en charge de l'HTA en 2018 sont donc les suivants: 1) une utilisation plus globale du monitoring de la TA en dehors de la consultation avec un monitoring ambulatoire (ABPM) et/ou un tensiomètre à la maison (HBPM); 2) l'importance de grader le risque CV avec l'échelle SCORE et de détecter les dommages organiques médiés par l'HTA (HMOD); 3) un traitement antihypertenseur moins conservateur chez les patients gériatriques; 4) l'initiation d'un traitement antihypertenseur par une bithérapie plutôt qu'une monothérapie, ainsi que l'utilisation d'une pilule combinée (SPC) afin d'améliorer le contrôle tensionnel et l'observance au traitement; et finalement 5) un algorithme de traitement simplifié.

Références

1. Williams, B., Mancia, G., Spiering, W., Agabiti Rosei, E., Azizi, M., Burnier, M., et al . 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J, 2018, 39, 3021-3104.
2. NCD Risk Factor Collaboration. Worldwide trends in blood pressure from 1975 to 2015: a pooled analysis of 1479 population-based measurement studies with 19.1 million participants. Lancet, 2017, 389, 37-55.
3. Chow, C.K., Teo, K.K., Rangarajan, S., Islam, S., Gupta, R., Avezum, A., et al. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in rural and urban communities in high-, middle-, and low-income countries. JAMA, 2013, 310, 959-968.
4. Bhatt, D.L., Steg, P.G., Ohman, E.M., Hirsch, A.T., Ikeda, Y., Mas, J.L., et al. International prevalence, recognition, and treatment of cardiovascular risk factors in outpatients with atherothrombosis. JAMA, 2006, 295, 180-189.
5. Beckett, N.S., Peters, R., Fletcher, A.E., Staessen, J.A., Liu, L., Dumitrascu, D. et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med, 2008, 358, 1887-1898.
6. Williamson, J.D., Supiano, M.A., Applegate, W.B., Berlowitz, D.R., Campbell, R.C., Chertow, G.M., et al. Intensive vs standard blood pressure control and cardiovascular disease outcomes in adults aged ≥ 75 years: a randomized clinical trial. JAMA, 2016, 315, 2673-2682.