Le vendredi 4 mai 2018 s'est tenue à Liège durant le congrès annuel du BWGIC une session destinée à la fermeture percutanée du foramen ovale perméable (FOP).

Après la présentation d'un cas clinique par le docteur Jan Buysschaert (ASZ Alost), en guise d'introduction, une conférence 'state of the art' a été donnée par le professeur Jean-Louis Mas, neurologue à l'hôpital Sainte-Anne à Paris.

Le foramen ovale perméable est un vestige de la circulation foetale et une anomalie fréquente présente chez plus ou moins 25 % de la population.

Dès la fin du 19ième siècle, 2 anatomo-pathologistes ont décrit que ce conduit pouvait laisser passer un thrombus formé dans la circulation veineuse dans la circulation systémique et provoquer ainsi des embolies artérielles.

Une première étude de Ph. Lechat (NEJM, 1988) a montré que la prévalence d'un FOP découvert par écho transthoracique chez les patients de moins de 55 ans avec une histoire d'accident vasculaire cérébral (AVC) était de 40 % par rapport à 10 % dans un groupe contrôle et qu'en cas d'AVC cryptogénique (= sans cause classique identifiée) la prévalence du FOP était de 54 %.

Les questions qui se posent dans la relation entre un AVC cryptogénique et un FOP sont:

• S'agit-il d'une découverte fortuite ou y -a-t-il une relation entre l'AVC et le FOP?
• Quel est le risque de récidive d'AVC?
• Quel est le mécanisme d'un AVC lié à un FOP?
• Quel est le meilleur traitement pour prévenir la récidive d'AVC?

Dans une population générale de patients souffrant d'un AVC cryptogénique, 40 % des patients ont un FOP mais 1 FOP sur 2 n'est pas en relation avec l'AVC, est une découverte fortuite: d'où l'importance d'identifier les FOP à haut risque de causalité d'AVC chez ces patients.

La découverte par échographie transoesophagienne d'un anévrisme du septum interauriculaire (ASIA) associé à un FOP augmente très significativement le risque de causalité du FOP dans l'AVC cryptogénique chez les patients de moins de 55 ans (Cabanes, Stroke, 1993).

Il existe également une association plus importante entre l'AVC cryptogénique et le FOP en cas de FOP avec shunt important en échographie de contraste.

Au plus, les patients sont jeunes et au moins ils ont de facteurs de risque vasculaire, au plus il existe une relation entre le FOP et l'AVC cryptogénique (score ROPE) (Kent, Neurology, 2013).

Quel est le risque de récidive d'AVC?

L'étude PFO / ASA de Mas (NJEM 2001) a montré pertinemment que les patients ayant un FOP et un ASIA ont un risque de récidive beaucoup plus élevé que les patients présentant un FOP sans anévrisme, malgré le traitement par acétylsalicylique.

Quels sont les mécanismes de l'AVC liés au FOP?

Il s'agit surtout d'embolie paradoxale et accessoirement de formation de thrombus directement dans l'ASIA ou dans le tunnel du FOP.

Une étude essayant d'analyser le meilleur traitement de ce problème devrait donc comparer les anticoagulants oraux, les antiplaquettaires et la fermeture percutanée du FOP.

C'est ainsi qu'a été conçue l'étude CLOSE (J-L Mas, NJEM, 2017), étude multicentrique, randomisée, ouverte, de supériorité, financée par le Ministère Français de la Santé.

Il s'agissait de voir si la fermeture percutanée du FOP suivi d'un traitement antiplaquettaire d'un côté ou d'un traitement anticoagulant de l'autre était supérieur au traitement antiplaquettaire seul chez les patients âgés de 16 à 60 ans avec AVC cryptogénique récent attribué à un FOP avec association d'un ASIA (> 10 mm) ou d'un important shunt inductible (> 30 micobulles).

C'est ainsi que 663 patients agés de 16 à 60 ans (âge moyen: 43 ans) avec un AVC cryptogénique récent atribué à un FOP associé à un ASIA ou à un shunt important ont été étudiés.

Dans le groupe 1: 524 patients n'avaient ni contre-indication à la fermeture percutanée du FOP, ni aux anticoagulants, et ces patients ont été randomisés de la façon suivante: 1/3 traitement anticoagulant, 1/3 traitement antiplaquettaire, 1/3 fermeture percutanée.

Groupe 2: 129 patient avaient des contreindications au traitement anticoagulant (p.ex. activités sportives traumatisantes), 50 % ont été randomisés vers la fermeture percutanée du FOP et 50 % vers le traitement antiplaquettaire.

Groupe 3: 10 patients avaient une contreindication à la fermeture percutanée du FOP (allergie au nikkel ou à un médicament p.ex.), 3 patients ont été randomisés vers le groupe antiplaquettaire et 7 patients vers le groupe anticoagulant.

Les résultats montrent que sur un suivi moyen de 5 ans aucune récidive n'est survenue dans le groupe traité par fermeture du foramen ovale contre 40 récidives dans le groupe antiplaquettaire seul ce qui veut dire une réduction absolue du risque de 5 % à 5 ans ou de 1 AVC évité à 5 ans pour chaque 20 patients traités par fermeture percutanée!

Tous les patients ayant présenté une récidive d'AVC dans le groupe antiplaquettaire ont présenté à nouveau un AVC cryptogénique. Chez les patients qui ont fait une récidive d'AVC sous traitement antiplaquettaire le risque de récidive était plus élevé chez les patients avec FOP + ASIA que chez les patients avec FOP + shunt important. Les complications dans le groupe fermeture percutanée du FOP étaient essentiellement des complications rythmiques (fibrillation atriale au flutter atrial) mais sans conséquence clinique.

Pour ce qui est de la comparaison des patients sous anticoagulants versus sous traitement antiplaquettaire il y a eu plus de récidives d'AVC dans le groupe traitement antiplaquettaire mais cette différence n'était pas statistiquement significative.

Deux autres études ont également été publiées en même temps et sur le même sujet.

L'étude REDUCE (L. Sondergaard, NEJM, 2017) a analysé 664 patients d'âge moyen de 45 ans avec AVC cryptogénique et FOP et a comparé (ratio 2/1) la fermeture percutanée du FOP + traitement antiplaquettaire versus traitement antiplaquettaire seul avec un follow-up moyen de 3,2 ans. Dans cette étude également il y a significativement beaucoup moins récidive d'AVC dans le groupe fermeture du FOP que dans le groupe antiplaquettaire seul (P = 0,002) avec à nouveau également une incidence plus élevée de fibrillation atriale dans le groupe fermeture percutanée du FOP. L'avantage fermeture du FOP est confirmée dans tous les sous-groupes de patients.

L'étude RESPECT Extended follow-up (J. Saver, NJEM, 2017) a analysé 980 patients de 18 à 60 ans, d'âge moyen de 46 ans, avec AVC cryptogénique et FOP sur une durée moyenne de 5,9 ans. Dans cette étude la fermeture percutanée du FOP a également été comparée au traitement médical avec à nouveau avantage nettement significatif pour la fermeture percutanée et également un peu plus de fibrillation atriale dans le groupe fermeture percutanée. L'analyse des sous-groupes des patients montre que les patients bénéficiant le plus de la fermeture percutanée sont les patients avec FOP + ASIA et les patients avec FOP + shunt important.

Une méta-analyse (travail soumis à publication) de toutes les études randomiseés montre une réduction de 60 % du risque de récidive d'AVC en cas de fermeture percutanée du FOP par rapport au traitement antiplaquettaire. Aucune complication dans les différents essais n'a eu de conséquence clinique à long terme.

Quelles sont les questions qui n'ont pas encore de réponse claire?

• Quels sont les patients qui bénéficient le plus de la fermeture du FOP: FOP + IASA versus FOP + shunt important versus tous les FOP?
• Certains patients non-inclus dans les études (p.e. patients de plus de 60 ans, patients avec cause compétitive d'AVC, patients avec AIT clinique) pourraient-ils également bénéficier d'une fermeture de FOP?
• Quelle est l'importance clinique de la fibrillation atriale parfois induite par la fermeture du FOP?
• Quelle est la durée optimale du traitement antiplaquettaire après fermeture du FOP?
• Quel est le rôle des anticoagulants oraux par rapport à la fermeture du FOP?
• Quels sont les différentes étiologies des AVC associés au FOP et au ASIA (autres mécanismes que l'embolie paradoxale)?