Introduction

Le nombre de patients porteurs d'un anneau ou d'une prothèse valvulaire biologique est en augmentation. Cela vaut pour la valve aortique, mais aussi pour les valves mitrales et tricuspidiennes. Il y a plusieurs explications:

Les bioprothèses sont moins thrombogènes que les valves mécaniques, ce qui permet d'éviter l'anticoagulation.

Ces dernières années, les propriétés mécaniques et biologiques des bioprothèses se sont améliorées, ralentissant la survenue d'une dégénérescence et allongeant leur durée de vie.^{1, 2}

Le seuil de décision d'une réparation chirurgicale des valves mitrales ou tricuspidiennes s'est abaissé vu le charactère peu invasif que devraient revêtir la pluspart de ces interventions.^{3, 4}

De récentes études révèlent un bénéfice de survie de la réparation valvulaire sur le remplacement valvulaire.⁵

L'option du traitement percutané en cas de défaillance de la bioprothèse offre un avantage évident par rapport aux prothèses valvulaires mécaniques.

L'augmentation de l'âge des patients à qui la chirurgie valvulaire est proposée entraîne une diminution proportionnelle du nombre de prothèses mécaniques implantées.

Nous restons néanmoins confrontés à une dégénérescence tardive des bioprothèses. L'incidence des bioprothèses défaillantes varie en fonction de la position de l'implant et de l'âge du patient. Globalement, nous pouvons constater qu'une dégénérescence se produit dans 30 à 70 % des cas après 20 ans.^{2, 6} Après une valvuloplastie mitrale, une réintervention s'avère nécessaire dans 5 à 25 % des cas après 10 à 20 ans.⁵

Nous pouvons donc nous attendre à un nombre croissant de bioprothèses dégénérées chez des patients qui, souvent, présentent d'importantes comorbidités.

Ce bref aperçu se concentre sur les possibilités d'implantation de valves par voie percutanée en position mitrale ou en position tricuspidienne après l'échec de bioprothèses ou d'annuloplasties chirurgicales.

Présentation clinique

La défaillance valvulaire post-chirurgicale se caractérise généralement par une réapparition de l'insuffisance valvulaire. Son pic d'incidence se situe entre 7 et 15 ans après l'implantation de la bioprothèse. Dans le cas de l'annoplastie mitrale, le moment de la réintervention s'étale de manière plus uniforme dans le temps.^7-9

La plupart des patients sont âgés et ont d'importantes comorbidités. Celles qui ne sont pas toujours intégrées dans les scores classiques d'évaluation des risques péri- et post-opératoires. La discussion en équipe multidisciplinaire joue donc un rôle majeur chez ces patients, où les avantages et les inconvénients des différentes options thérapeutiques doivent être soigneusement soupesés.

Valves cardiaques percutanées

La majorité des procédures 'valve-invalve' (ViV) ou 'valve-in-ring' (ViR) en position mitrale ou tricuspidienne sont effectuées au moyen d'une valve montée sur un ballonnet (Edwards Sapien, Sapien XT ou Sapien 3).^{10, 19} Fait de péricarde bovin, le dispositif est fixé sur une endoprothèse en cobalt-chrome. à l'heure actuelle, ce dispositif est disponible en diamètre de 20, 23, 26 et 29 mm. Pour les annuloplasties défaillantes dont le diamètre excède 30 mm, il n'existe donc aucune solution par voie percutanée.

Procédure

Nous n'aborderons pas les détails techniques de la procédure ViV ou ViR dans cet article. Nous souhaitons cependant considérer les trois points suivants, qui ont leur importance dans la planification des procédures par voie percutanée: les dimensions, la voie d'accès et le positionnement.

Les dimensions

Dans la plupart des cas, le choix se porte sur une valve 10-15 % plus grande que l'ancien dispositif implanté.²⁰ Pour ce faire, il est naturellement crucial de connaître les dimensions exactes et le type de l'ancien dispositif. Désireux de faciliter le processus de mesure et de positionnement, le Dr Bapat a développé une application pour la valve aortique et pour la valve mitrale.²¹ Cette application se révèle d'une aide indispensable dans le choix du bon dispositif.

L'accès

Pour ce qui concerne l'implantation percutanée d'une valve en position mitrale, deux voies d'accès sont possibles: la voie transapicale et la voie transseptale. En position tricuspide, le choix est en outre étendu à l'accès transfémoral ou transjugulaire. Les premières implantations ViV/ ViR en position mitrale ont été réalisées par voie transapicale. Bien que cet accès nécessite une petite thoracotomie latérale, il offre le grand avantage d'une stabilité élevée et d'un bon contrôle du dispositif en cours d'implantation. Suite à la récente évolution vers des gaines plus étroites (14F), la voie transveineuse- transseptale est devenue l'accès préféré dans les centres expérimentés (figure 1).¹²

La voie transfémorale est la voie la plus 'naturelle' pour les procédures en position tricuspidienne même si la navigation à travers le coeur requiert un double virage (en S), ce qui occasionne parfois plus de friction, surtout en cas d'un sténose tricuspidienne (figure 2).^{22, 23} Nous pensons que l'accès transjugulaire peut constituer une meilleure option compte tenu du seul 'faible' virage présent, mais cette méthode exige une certaine réorganisation de la salle de cathétérisme.²³

Le positionnement

Comme pour la mesure de la valve, l'application du Dr Bapat apporte une aide précieuse pour le positionnement de la prothèse.²¹ Cette application offre à l'opérateur une image fluoroscopique de toutes les valves cardiaques et de tous les anneaux chirurgicaux disponibles. Elle indique en outre la position exacte où la valve percutanée doit se placer par rapport aux marqueurs fluoroscopiques sur le dispositif dégénéré.

Résultats cliniques

Le tableau 1 résume l'expérience acquise avec les procédures ViV et ViR en position mitrale et tricuspidienne. Le taux de réussite et la survie à court ou moyen terme sont étonnamment positifs, eu égard à la complexité de la plupart des cas.

Conclusion

La procédure ViV ou ViR percutanée en position mitrale et en position tricuspide est une option thérapeutique acceptable en cas de défaillance d'une bioprothèse ou d'une annuloplastie. Les données préliminaires montrent des résultats favorables en termes de sécurité et d'efficacité.

Les procédures ViV et ViR par voie transveineuse- transseptale sont appelées à prendre une place importante dans notre futur arsenal thérapeutique. En outre, ces procédures balisent le chemin pour l'implantation valvulaire percutanée dans l'appareil valvulaire mitral ou tricuspidienne natif.

Références

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