Le symposium satellite consacré à la prévention cardiovasculaire s'est tenu le jeudi 8 février après-midi au Silver Hall. Cette question reste extrêmement pertinente en 2018, étant donné qu'en Europe, 44 % des hommes et 56 % des femmes décèdent toujours d'une affection cardiovasculaire. Dès lors, durant cette session, on a traité plus en détail des moteurs au sein du continuum cardiovasculaire, ainsi que des mesures préventives primaires et secondaires pour interrompre ce continuum.

The endothelium and atherosclerosis in the cardiovascular continuum (Pr Taddei, Pise)

En 1991, Dzau et Braunwald¹ ont introduit le concept de 'continuum cardiovasculaire' (figure 1), dans lequel des facteurs de risque tels que l'hypertension artérielle, le tabagisme, le diabète, l'hypercholestérolémie et l'obésité déclenchent une chaîne d'athérosclérose accélérée avec risque de thrombose coronaire, d'ischémie myocardique et d'infarctus. La dysfonction endothéliale joue un rôle majeur au sein de ce continuum². Les dégâts tissulaires résultant des facteurs de risque susmentionnés entraînent en effet des concentrations plus élevées d'ECA (enzyme de conversion de l'angiotensine) et d'angiotensine II. Via la liaison au récepteur de l'angiotensine I, l'angiotensine II entraîne une diminution de la biodisponibilité de l'oxyde d'azote (NO) et constitue ainsi une source de stress oxydatif pour la cellule endothéliale. Deuxièmement, via l'angiotensine II, l'ECA induit une dégradation accélérée de la bradykinine. Cette interaction entre la bradykinine et l'angiotensine II a un effet prothrombogène, étant donné que la bradykinine exerce normalement un effet fibrinolytique via la libération de l'activateur tissulaire du plasminogène (t-PA) au départ de la cellule endothéliale. Les sartans bloquent uniquement le récepteur de l'angiotensine II, qui joue un rôle mineur dans la fonction des cellules endothéliales, là où les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA) bloquent la transformation d'angiotensine I en angiotensine II active et, outre leur effet antihypertenseur, offrent également une protection additionnelle pour l'endothélium. D'après plusieurs études, cette différence mécanistique entre ces deux produits se reflète également dans la supériorité des IECA quant à des critères d'évaluation cliniques concrets tels que la prévention des maladies coronariennes et la mortalité globale, indépendamment de l'effet antihypertenseur^{3, 4}.

How to break the cardiovasculair continuum: role of the lipidologist (Pr Descamps, UCL, Jolimont)

Pour contrecarrer la progression du continuum cardiovasculaire¹, il va de soi qu'il est important d'intervenir précocement sur les facteurs de risque à l'origine de l'athérosclérose. Une méta-analyse d'études de cohorte épidémiologiques⁵ indique que chaque baisse de 10 mmHg de la tension artérielle systolique est associée à une diminution de 25 % des maladies coronariennes et de 35 % des AVC. Il en va de même du cholestérol : chaque diminution de 40 mg/dl du LDL est associée annuellement à une diminution de 21 % des événements coronariens, des AVC et de la mortalité cardiovasculaire⁶. Mais un malheur n'arrivant jamais seul, il est très vraisemblable que votre patient présente plusieurs facteurs de risque, en tenant compte de son style de vie et de sa constitution génétique. Ceci n'est pas négligeable : ainsi, Yusuf et al.⁷ ont noté une augmentation de 20 fois de l'odds ratio pour la survenue d'un infarctus myocardique en présence d'hypertension couplée à trois autres facteurs de risque. Cet 'effet multiplicatif' est imputable à la voie commune du stress oxydatif et de la dysfonction des cellules endothéliales². Dès lors, les stratégies et cibles thérapeutiques dans le cadre de la prévention cardiovasculaire primaire doivent se focaliser sur le profil de risque cardiovasculaire global plutôt que sur chaque facteur de risque séparément. à cet égard, l'European/Belgian Heart score chart peut constituer un guide utile pour évaluer le risque à 10 ans d'un premier événement athéroscléreux fatal et adapter le traitement en conséquence^{8, 9}. En outre, il est apparu qu'une prise en charge combinée de l'hypertension et du cholestérol (les deux facteurs de risque les plus modifiables) entraîne véritablement une amélioration substantielle du pronostic cardiovasculaire, comparativement à un traitement ciblant l'un des deux facteurs de risque. Ainsi, l'étude ASCOT a pu démontrer une incidence significativement plus faible de décès cardiovasculaires et d'infarctus myocardiques non fatals dans le sous-groupe de patients chez qui on avait ajouté de l'atorvastatine (au lieu d'un placebo) au traitement par périndopril-amlodipine. Cet effet n'a pas été observé lorsque des patients traités par aténolol thiazide ont été randomisés vers de l'atorvastatine vs un placebo¹⁰. En d'autres termes, il existe donc un effet anti-athéroscléreux synergique, encore incomplètement élucidé, entre le périndopril- amlodipine et l'atorvastatine.

How to break the cardiovasculair continuum: role of the cardiologist (Pr Sinnaeve, UZ Leuven)

En 2018, la survie à 10 ans après un syndrome coronarien aigu (SCA), quel qu'en soit le type, est toujours jusqu'à 50 % plus faible¹¹. Le continuum cardiovasculaire se poursuit donc. La prévention secondaire peut être subdivisée en 3 sous-catégories : (a) adaptations du style de vie (b) suivi et revalidation cardiaque et (c) prévention médicamenteuse. L'importance d'une alimentation saine, de l'arrêt du tabac, de la réduction pondérale, mais aussi du chômage et de la dépression post-SCA est souvent sous-estimée. Un programme de revalidation peut offrir un cadre permettant de suivre ces facteurs de risque. En outre, tout comme le tabagisme, la sédentarité est un 'big killer' qui, selon les estimations, provoque ± 5 millions de décès par an¹². En ce qui concerne les mesures médicamenteuses, les recommandations actuelles sont linéaires^{8, 13, 14}.

L'importance du traitement antiagrégant plaquettaire est universellement reconnue. En outre, l'étude PEGASUS¹⁵ a révélé une incidence significativement moindre d'AVC, de réinfarcissements et de décès cardiovasculaires en cas de prise prolongée de ticagrelor, un an après un infarctus myocardique. Pour cette raison, en Belgique, les patients à haut risque entrent en ligne de compte pour l'administration prolongée de ticagrelor à la dose de 60 milligrammes (mg) 2 fois par jour. Par ailleurs, la prise d'un bêtabloquant et d'un IECA fait partie du traitement standard, même à l'ère des interventions coronaires percutanées (PCI), étant donné que ces produits entraînent respectivement une diminution significative de la mortalité cardiaque¹⁶ et des événements cardiovasculaires¹⁷. En outre, leur utilisation concomitante est associée à une incidence moindre d'infarctus myocardiques et d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque^{18, 19}. En ce qui concerne le cholestérol LDL (qu'il soit trop élevé ou non), une seule règle est d'application: 'the lower, the better'. Dans l'étude IMPROVE-IT, l'ajout d'ézétimibe (un agent différent des statines, qui réduit l'absorption gastro-intestinale du cholestérol) à un traitement par statine entraîne une réduction de 24 % du LDL. Par ailleurs, cette combinaison a entraîné une incidence significativement moindre d'événements cardiovasculaires, comparativement à une statine en monothérapie, ce qui suggère une fois de plus que la cible < 70 mg/dl n'est pas assez stricte. Tout ceci signifie-t-il que nous sommes dans le bon ? Un coup d'oeil sur les données de l'étude EUROASPIRE^{20, 21} nous apprend qu'un traitement correct est instauré chez 3 patients sur 4, souffrant d'une maladie coronarienne, mais que les cibles visées ne sont atteintes que dans 50 % (TA, HbA1c) et 20 % (LDL) des cas. Nous instaurons donc correctement les médicaments, mais nous pourrions mieux faire sur le plan du suivi thérapeutique. Peu d'efforts sont consentis afin de favoriser la prise des médicaments. Pourtant, une simplification du schéma de traitement (p.ex. au moyen d'un traitement combiné), un suivi et un feedback répétés, l'éducation des patients, les questions relatives à la compliance thérapeutique sont des indications de classe I dans les recommandations8. En outre, le médecin doit également s'interroger sur son propre respect de ces recommandations. Un parfait exemple est le fait que l'on prescrive encore trop souvent des statines de première génération ou des statines de deuxième ou de troisième génération (trop) faiblement dosées en prévention secondaire. Enfin, what's next? L'anticoagulation à vie en prévention secondaire est un 'hot topic'. L'étude COMPASS²² a montré une amélioration significative des résultats cardiovasculaires, mais aussi davantage d'hémorragies majeures chez les patients souffrant de maladies coronariennes stables, randomisés vers du rivaroxaban 2,5 mg 2 fois par jour + de l'acide acétylsalicylique, comparativement à l'acide acétylsalicylique en monothérapie. Dans l'étude FOURIER²³, l'utilisation d'évolocumab (un anticorps monoclonal dirigé contre la proprotéine convertase subtilisine/kexine de type 9) en plus d'une statine a entraîné un taux de LDL médian de 30 mg/dl, couplé à une diminution significative des événements cardiovasculaires. Malgré cela, l'INAMI ne prévoit pour le moment de remboursement qu'en cas d'hypercholestérolémie familiale hétérozygote. Enfin, à l'avenir, de plus en plus de traitements se cibleront sur les voies inflammatoires au sein de la physiopathologie de l'athérosclérose, dans l'espoir d'améliorer les résultats post-SCA²⁴

Références

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