D'après un symposium qui s'est tenu lors de la réunion de la Société Européenne de Cardiologie à Barcelone (orateurs: N. R. Poulter, C. Borghi et A. S. Hall)

Les maladies cardiovasculaires sont responsables de la moitié des décès en Europe, dont un tiers sont attribués à l'hypertension artérielle et à l'hypercholestérolémie.

Chez la moitié des patients, ces deux facteurs de risque sont présents de manière concomitante. Un facteur de risque potentialise l'autre. En effet l'hypercholestérolémie double le risque cardiovasculaire chez les patients hypertendus.¹

On peut heureusement prévenir les maladies cardiovasculaires en traitant les facteurs de risque. Cependant vu le caractère souvent longtemps asymptomatique des facteurs de risque, ils sont souvent sous-estimés comme cause majeure d'évènements cardiovasculaires et par conséquent mal ou non traités.

L'étude EUROSPIRE IV² montre que les objectifs thérapeutiques ne sont clairement pas atteints. Cette étude objective une tension artérielle en dessous de 140/90 mmHg chez seulement 58 % des patients présentant une cardiopathie ischémique et qu'environ 20 % ont un cholestérol LD inférieur à 70 mg/dl en Europe.

Les stratégies thérapeutiques de la prévention cardiovasculaire n'atteignent pas leurs objectifs en raison de plusieurs raisons. D'abord, il faut souligner l'inertie médicale. La plupart des patients avec une hypertension artérielle mal contrôlée n'ont pas de changement de leur traitement par leur médecin.

Mais la raison la plus importante et inquiétante est certainement la mauvaise compliance thérapeutique. Pourquoi estce si difficile d'avoir un patient compliant à son traitement? C'est très simple: il faut convaincre un patient asymptomatique de prendre un médicament qui va lui coûter de l'argent et qui ne va pas lui faire se sentir mieux (au contraire, parfois il pourrait même avoir des effets secondaires!). De plus, on ne peut pas lui garantir qu'avec la prise de ce médicament il ne présentera jamais d'évènements cardiovasculaires au long de sa vie. Par ailleurs, les patients ont souvent besoin de plusieurs médicaments ce qui diminue encore plus la compliance. Uniquement 35,9 % des patients sont compliants à leur traitement antihypertenseur et à leur statine après 6 mois de traitement.3 La prévalence de la mauvaise compliance thérapeutique est estimée à 40 % en Europe.⁴

L'impact de la mauvaise compliance thérapeutique est alarmant. Les données de ONTARGET5 montre que les patients non compliants ont 4 fois plus de risque d'évènements cardiovasculaires. On considère que 9,1 % des évènements cardiovasculaires sont attribués à la mauvaise compliance médicamenteuse.⁴

Selon une méta-analyse incluant deux millions de participants un évènement cardiovasculaire sur 10 est lié à une mauvaise compliance thérapeutique.⁴

La compliance thérapeutique est également associée à une diminution de la mortalité avec la prise de placebo. En effet, une étude de 2006⁶ nous montre une association entre la compliance à un placebo et la mortalité.

Les statines sont les médicaments cardiovasculaires où on objective le plus de non-compliance thérapeutique puis en deuxième position viennent les antihypertenseurs.⁴

La non-compliance aux statines est liée à une augmentation des évènements cardiovasculaires, des accidents vasculaires cérébraux et de la mortalité tant dans la prévention primaire que secondaire.⁷

Malgré le fait que l'hypertension artérielle soit un des facteurs favorisant la mortalité globale menant à 9,4 millions de décès par an dans le monde,⁸ les patients restent non compliant.

Quand on combine plusieurs médicaments en un seul comprimé, la pilule combinée (single pill combination), la compliance augmente et les objectifs thérapeutiques sont atteints plus vite.^{9, 10} Quand on combine acide acétylsalicylique, statine et deux antihypertenseurs la compliance augmente de 44 %.11 Quand la compliance augmente les évènements diminuent presque de moitié. La pilule combinée est plus efficace et plus rapide sur le contrôle de la tension artérielle qu'en monothérapie ou qu'en administrant séparément les antihypertenseurs en raison d'une meilleure compliance.¹² Elle serait plus rentable¹³ et aurait moins d'effets secondaires en raison de mécanismes d'actions complémentaires et d'effets compensatoires.

La combinaison de statine et d'antihypertenseurs (surtout inhibiteurs de l'enzyme de conversion et antagoniste du calcium) diminue le risque cardiovasculaire de 45 %.¹⁴ Il aurait un effet synergique de traiter les deux en même temps. L'étude ASCOT LLA,¹⁵ une des meilleures études publiées sur ce sujet, montre aussi une diminution significative de 36 % des infarctus du myocarde non mortel et des décès d'origine coronaire chez des patients hypertendus qui bénéficiaient de 10 mg d'atorvastatine. Notons que la diminution du risque d'infarctus du myocarde était statistiquement significative uniquement avec la combinaison d'antihypertenseurs de type antagoniste du calcium et inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC) et non avec la combinaison thiazide-bêtabloquant.¹⁶

Même avec une maladie cardiovasculaire avérée tels qu'une cardiopathie ischémique la compliance thérapeutique reste mauvaise.

Une étude publiée en 2015 montre que les patients avec antécédents d'infarctus du myocarde présentent déjà une mauvaise compliance médicamenteuse à 6 semaines de traitement d'environ 30 % et à deux ans de traitement la moitié ne prenait plus leur bètabloquant ou leur IEC.^17-18 Or, les IECs et les bétabloquants diminuent la mortalité chez les patients coronaires avec dysfonction systolique.¹⁹

Une étude rétrospective de 2008 incluant 15 767 patients présentant une cardiopathie ischémique montre que la non-compliance aux bétabloquants ou aux IECs est associée à une majoration de la mortalité et de la revascularisation coronaire.²⁰

Au surplus, la majorité des patients avec une cardiopathie ischémique sont hypertendus^21-22 mais seulement 6 patients sur 10 ont une hypertension artérielle contrôlée.²

En conclusion, l'hypertension artérielle et l'hypercholestérolémie sont des facteurs de risque majeurs dans la maladie cardiovasculaire et sont souvent présents en même temps chez le patient menant à une augmentation importante du risque cardiovasculaire. Malheureusement les objectifs thérapeutiques ne sont clairement pas atteints et ceci est surtout dû à la non-compliance thérapeutique.

Il n'est pas acceptable de nos jours qu'un événement cardiovasculaire sur 10 soit dû à une mauvaise compliance médicamenteuse.⁴ Il est évident qu'on ne peut obliger nos patients à prendre leurs médicaments mais c'est notre devoir d'essayer d'augmenter la compliance en essayant de leur faire comprendre leurs risques cardiovasculaires et par conséquent l'importance du traitement, ainsi qu'en facilitant le traitement médicamenteux par la prescription de pilules combinées.

Références

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