Une patiente de 74 ans a consulté en raison d'une dyspnée à l'effort progressive, NYHA 3, sans plaintes angoreuses. Ses facteurs de risque cardiaque étaient une hypertension artérielle traitée, une hypercholestérolémie et un diabète de type 2. Un ecg au repos montrait un hémibloc antérieur gauche qui, lors de l'ergométrie, a rapidement évolué vers un bloc de branche complet avec troubles secondaires de la repolarisation. La patiente a dû arrêter l'effort à 60 W en raison d'une dyspnée sévère. L'échocardiographie montrait une fonction ventriculaire gauche préservée avec une légère dysfonction diastolique (E/é = 11), une insuffisance mitrale modérée et des pressions pulmonaires normales (figure 1). Une échocardiographie d'effort complémentaire a non seulement suggéré une ischémie dans le territoire antérolatéral et inférolatéral, mais elle montrait aussi, à un effort limité (30 W, évolution vers un bloc de branche complet), une majoration significative de l'insuffisance mitrale qui devenait massive à 60 W, avec augmentation des pressions pulmonaires jusqu'à 70 mmHg (figure 2). La coronarographie montrait une sténose significative au niveau de la première branche marginale, qui a pu être traitée avec succès par la suite, grâce à l'implantation d'un stent médicamenteux. Cette intervention n'a toutefois pas permis d'améliorer les symptômes de la patiente. Une nouvelle échocardiographie d'effort ne montrait plus d'ischémie, mais bien une image inchangée d'apparition d'un large bloc de branche complet, d'une insuffisance mitrale sévère (vraisemblablement une composante importante d'une dyssynchronie) et d'une hypertension pulmonaire.

Bien que ce cas ne constitue pas une indication classique, on a malgré tout opté pour un traitement de resynchronisation cardiaque chez cette patiente, en raison de l'intolérance marquée à l'effort. L'implantation d'un pacemaker biventriculaire a été suivie d'une nette amélioration subjective. D'après l'échocardiographie de contrôle sur vélo couché, l'insuffisance mitrale restait modérée durant l'effort et les pressions pulmonaires atteignaient maximum 49 mmHg.

Ce cas illustre brillamment comment l'échocardiographie d'effort peut révéler une pathologie liée à l'effort qu'on ne remarquerait pas autrement (dysfonction diastolique, valvulopathie, hypertension pulmonaire). L'échocardiographie d'effort a dès lors une grande utilité diagnostique chez les patients souffrant de dyspnée inexpliquée.