Introduction

Les maladies cardiovasculaires demeurent la principale cause de décès en Europe et au niveau mondial, la cardiopathie ischémique étant responsable de 20 % de la totalité des décès.¹ Grâce aux progrès enregistrés dans la politique de prévention et dans la prise en charge des maladies coronariennes, on observe une diminution de la mortalité. Ce chiffre reste cependant élevé, notamment en raison du vieillissement de la population.² En outre, des études récentes soulignent le haut risque de récidive; en effet, 1 patient sur 5 qui survit à un infarctus aigu du myocarde sera victime dans l'année d'un événement cardiovasculaire secondaire.²

Ces chiffres mettent en évidence la nécessité de soutenir une vision à long terme pour le traitement et la prévention des cardiopathies ischémiques qui, outre des mesures pharmacologiques, doit également avoir pour objectif prioritaire une modification du mode de vie du patient. De fait, le tabagisme, les mauvaises habitudes alimentaires et le manque d'activité physique demeurent les facteurs de risque essentiels des cardiopathies ischémiques. Agir sur ces facteurs de risque réduit de façon considérable le risque de récidive, et ce, indépendamment de l'effet obtenu via le traitement pharmacologique. Ainsi, l'arrêt tabagique réduit de 43 % le risque de récidive, et par ailleurs, les patients qui adaptent à la fois leurs habitudes alimentaires et leur comportement en matière d'activité physique voient leur risque de récidive diminuer de 54 %. A contrario, les patients qui continuent de fumer et ne modifient pas leurs habitudes alimentaires ou leur schéma d'activité physique courent un risque quatre fois plus élevé de subir un nouvel événement.³

Ces résultats montrent que la réadaptation cardiaque - qui vise une modification durable du mode de vie - peut contribuer de façon appréciable à la stratégie de prévention secondaire chez les patients souffrant d'une cardiopathie ischémique. De tels programmes méritent donc autant notre attention que les autres mesures de prévention et stratégies thérapeutiques secondaires.⁴ Dans cet article, nous examinerons donc plus en détail le concept de réadaptation cardiaque, l'efficacité prouvée et les problèmes actuellement rencontrés sur le plan de la mise en oeuvre.

Réadaptation cardiaque

Définition

La réadaptation cardiaque est un programme d'interventions global qui vise à améliorer les résultats physiques et émotionnels des patients cardiaques, incluant tant les patients atteints d'une cardiopathie ischémique que ceux qui souffrent d'insuffisance cardiaque et d'autres maladies cardiovasculaires. Le programme repose sur différents composants- clés, tels que l'entraînement physique, l'éducation du patient, les conseils nutritionnels et professionnels, l'accompagnement psychosocial et le contrôle des facteurs de risque.⁵

Composants-clés

La réadaptation cardiaque requiert une approche pluridisciplinaire afin d'évaluer le statut de santé actuel du patient et son profil de risque. Dans le cadre de la réadaptation cardiaque, l'objectif consiste à prescrire un programme d'entraînement individualisé, sûr et efficace, à établir un programme nutritionnel spécifique qui correspond aux besoins spécifiques du patient, ainsi qu'à fournir une éducation adéquate au patient et à restaurer son bien-être psychosocial. La réadaptation cardiaque doit être encouragée dès le moment de l'hospitalisation pour l'événement cardiaque initial, car cette approche favorise la participation à un programme de réadaptation cardiaque et sa poursuite.

Évaluation du patient. Une évaluation approfondie du patient au début de la réadaptation cardiaque, après 6 semaines et à la fin de la réadaptation, est un élément indispensable qui sera de préférence mis en oeuvre par l'équipe pluridisciplinaire. Elle englobe une évaluation i. des antécédents médicaux du patient et de l'indication de la réadaptation cardiaque, ii. des comorbidités, iii. des plaintes actuelles, iv. du profil de risque cardiovasculaire actuel, v. de la situation psychosociale et de la situation professionnelle.

Éducation. On ne soulignera jamais assez l'importance de fournir au patient et à sa famille une éducation adéquate concernant l'événement cardiovasculaire survenu. Ceci comprend l'éducation relative à l'étiologie de l'événement cardiaque, ainsi que les mesures de prévention secondaires à adopter (recommandations nutritionnelles, programme d'entraînement, changements nécessaires pour un mode de vie sain).

Entraînement physique. Avant de prescrire un programme d'entraînement, il convient d'évaluer les aspects suivants: condition physique de base, limitations physiques du patient et risque de complications cardiovasculaires et/ou autres complications au cours de l'entraînement. La prescription d'entraînement en tant que telle englobe des recommandations concernant le type d'effort, la fréquence, la durée et l'intensité des entraînements. La fréquence recommandée est d'au moins 3 x/semaine, avec une durée totale moyenne de 12 semaines.

La motivation et le coaching individuels du patient favorisent l'observance du programme de réadaptation cardiaque. Un des objectifs ultimes du programme consiste à encourager le patient à entreprendre des efforts physiques soutenus, réguliers et à vie. L'entraînement physique montre clairement des effets favorables sur la condition physique du patient cardiaque (figure 1).

Alimentation. Le nutritionniste et/ou diététicien jouent un rôle important dans l'évaluation des habitudes alimentaires du patient, de ses facteurs de risque cardiovasculaire modifiables par un régime adapté, ainsi que de la motivation du patient individuel. En s'appuyant sur cette évaluation, un programme nutritionnel individualisé peut être élaboré, qui vise spécifiquement l'amélioration du profil du patient en termes de cholestérol LDL, de poids, de contrôle glycémique et/ou d'hypertension. À cet égard également, l'éducation du patient et de sa famille représente une composante essentielle. Les patients hypertendus sont encouragés à restreindre leur apport en sel et à éviter toute consommation excessive d'alcool. Chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque, l'accent sera mis sur la restriction hydrique et sodée. Le contrôle pondéral et glycémique nécessite une prise en charge individuelle.

Aide psychosociale et accompagnement du retour au travail. Après avoir subi un événement cardiovasculaire, il n'est pas rare que le patient soit confronté à de l'anxiété, une dépression et/ou du stress. Les problèmes psychosociaux peuvent aussi influencer considérablement le fonctionnement du patient au travail. Un psychologue, un assistant social (et un psychiatre) doivent être disponibles pour aider le patient sur ce plan. Une thérapie de groupe ou individuelle, une thérapie de relaxation ainsi que des conseils en matière de gestion du stress peuvent également apporter une aide au patient. Ainsi, les assistants sociaux peuvent fournir un soutien au patient et l'aider à reprendre (partiellement) ses activités professionnelles.

Arrêt tabagique. Le tabagisme, tant actif que passif, constitue un risque majeur de pathologies athéroscléreuses. Tous les patients doivent être fermement incités à arrêter de fumer. En cas de suspicion d'une dépendance importante à la nicotine, un programme de sevrage tabagique intense sera proposé. Ce programme comprendra une éducation du patient ainsi qu'une thérapie comportementale. Il convient également d'évaluer soigneusement la nécessité de mettre en place un traitement nicotinique de substitution. Les antidépresseurs et les anxiolytiques ont également un rôle à jouer à cet égard.

Données probantes attestant l'efficacité de la réadaptation cardiaque

La réadaptation cardiaque représente une indication de classe I, niveau B pour les patients ayant subi un infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI), une indication de classe IIa, niveau A pour les patients victimes d'un infarctus du myocarde sans élévation du segment ST (NSTEMI) et une indication de classe I, niveau A pour les patients atteints d'une coronaropathie stable selon les recommandations de la Société Européenne de Cardiologie.⁶ Les données probantes relatives à l'efficacité de la réadaptation cardiaque ont été récemment décrites. Ainsi, l'étude des résultats de la réadaptation cardiaque CROS (Cardiac Rehabilitation Outcome Study) a évalué l'effet pronostique de la réadaptation cardiaque pluridisciplinaire chez des patients atteints d'une cardiopathie ischémique, dans le contexte actuel des revascularisations aiguës et de l'instauration d'une pharmacothérapie optimale.⁷ Il ressort surtout de cette étude que la réadaptation cardiaque pluridisciplinaire reste associée à une mortalité globale réduite; ce constat a été établi comparativement à la norme de soins sans réadaptation cardiaque chez des patients ayant présenté un syndrome coronarien aigu (hazard ratio 0,37, intervalle de confiance (IC) à 95 % [0,20- 0,69]), et chez des patients ayant subi un pontage coronarien (hazard ratio 0,62, IC à 95 % [0,54-0,70]).

L'étude des mécanismes physiopathologiques rendant compte de l'efficacité prouvée de la réadaptation cardiaque fait l'objet d'une attention et d'un intérêt soutenus. Des mécanismes possibles ont été avancés, à savoir l'effet des composants respectifs de la réadaptation cardiaque (et en particulier le volet de l'entraînement physique) sur l'endothélium, sur le métabolisme myocytaire, sur les cytokines ainsi que sur la modulation épigénétique (via les micro-ARN).

Reprise du travail et réadaptation cardiaque

La reprise du travail après un événement coronarien procure des avantages économiques, tant pour la communauté que pour le patient individuel et sa famille.^{8, 9} La décision de reprendre ou non le travail ne dépend cependant pas seulement de l'état fonctionnel du patient et du type de travail qu'il effectue, mais aussi de facteurs psychosociaux tels que l'anxiété et la dépression.¹⁰ Par conséquent, la réadaptation cardiaque donne une excellente occasion d'encadrer et d'optimiser la reprise du travail du patient après un événement coronarien^11-14 (figure 2). Une étude récente de Lamberti et al.¹⁵ a démontré que la participation à un programme de réadaptation cardiaque a été associée à une amélioration des paramètres de résultats liés au travail (notamment le délai écoulé jusqu'à la reprise du travail et le nombre de jours d'absence au travail). La réadaptation cardiaque offre donc un double avantage potentiel: d'une part, un coût socioéconomique inférieur pour la collectivité, et, d'autre part, un effet psychosocial positif pour le patient, qui se sent valorisé en retrouvant plus rapidement son rôle socioéconomique. Globalement, les patients ayant un travail physiquement plus léger (notamment un emploi purement administratif ou d'autres professions intellectuelles) paraissent cependant obtenir de moins bons résultats liés au travail en comparaison des patients qui effectuent un travail physiquement plus lourd,^16-18 probablement en raison d'une plus forte prévalence d'anxiété et de dépression.¹⁹

Un appel à l'action

Malgré les nombreuses données probantes en faveur des bienfaits de services de réadaptation cardiaque (RC) pour les groupes de patients éligibles, un plaidoyer reste nécessaire. Les services de RC sont efficaces, ils sont relativement faciles à instaurer et peu coûteux comparativement à d'autres services dans le domaine des traitements cardiologiques.

Au cours des trois dernières décennies, les professionnels de la RC ont fourni des efforts colossaux pour élaborer et mettre en oeuvre des mesures sanitaires importantes visant à fournir des services de RC à un groupe cible bien défini de patients. Le message-clé consiste à promouvoir des prestations de RC auprès du plus large groupe possible de patients parmi les sujets éligibles.

Pour assurer le succès d'un tel plaidoyer, l'argumentation devrait inclure les éléments suivants:

• Une bonne raison: des données probantes attestant que des services de RC engendrent des effets importants et positifs sur le plan individuel et/ou sociétal.
• Des publications de soutien: études, travaux de recherche scientifique dans des revues scientifiques réputées et évaluées par des pairs.
• Des meneurs d'opinion qui peuvent soutenir et renforcer le message.
• L'obtention d'un consensus en faveur de la RC, pour des raisons cliniques ou politiques, au sein des organisations professionnelles qui font autorité dans le domaine de la cardiologie.
• Un programme clair et organisé incluant des objectifs, des stratégies et des tactiques, notamment pour faire connaître les besoins scientifiques en la matière et pour engager le dialogue sur les aspects politiques et les besoins de financement et de communication.
• De la persévérance, car il faudra du temps et de la patience pour vaincre certaines réticences face au changement et certains revirements inévitables dans les processus décisionnels, et ce, à tous les niveaux - des patients aux législateurs, en passant par les soignants et les meneurs d'opinion en termes de santé publique.
• Le relevé des besoins non satisfaits en matière de réadaptation: ceux-ci existent en grand nombre à l'échelle mondiale, en particulier dans les pays à revenu faible et intermédiaire.

Compte tenu des tendances démographiques et des problématiques de santé publique, comme le vieillissement ainsi que la coexistence avec des maladies et/ ou des conséquences de traumatismes, la demande de services proposant une réadaptation continuera d'augmenter.

Un meilleur accès à ces services s'avère indispensable afin de promouvoir la santé et le bien-être à tous les âges de la vie.

En tant qu'élément fondamental du continuum des soins, la réadaptation mérite d'être valorisée au même titre que la prévention, la promotion des soins, le traitement et les soins palliatifs. La réadaptation doit donc être considérée comme un élément essentiel des soins de santé intégraux.

La réadaptation fournit des réponses aux personnes confrontées à des limitations résultant d'une ou de plusieurs pathologies ou d'un handicap, et ce, tout au long de la vie et à tous les niveaux de soins. Par le biais de partenariats, la réadaptation peut répondre à toutes les demandes de soins (et à tous les utilisateurs de soins), y compris aux problématiques liées à un handicap.

Une réadaptation intégrée et de qualité implique des investissements importants en capital humain, ce qui contribue à l'amélioration des soins de santé et au développement socioéconomique.

La réadaptation constitue un outil important dans l'application des différentes stratégies liées au vieillissement et à la santé (2016-2020), et dans la mise en oeuvre du plan d'action pour la santé mentale (2013-2020). Elle contribue par ailleurs aux initiatives de collaboration mondiale centrées sur le développement d'outils technologiques.

Conclusion

La réadaptation cardiaque pluridisciplinaire est indiquée pour les patients atteints de diverses formes de cardiopathies ischémiques. C'est notamment ce que révèlent les données probantes actuelles sur l'efficacité de cette intervention, et ce, dans le contexte actuel des revascularisations aiguës et de l'instauration d'une pharmacothérapie optimale. Les éléments de preuve présentés dans cet article devraient idéalement motiver les prestataires de soins des patients cardiaques à promouvoir la réadaptation cardiaque et à favoriser son déploiement.

Références

1. Nichols, M., Townsend, N., Scarborough, P., Rayner, M. Cardiovascular disease in Europe 2014: epidemiological update. Eur Heart J, 2014, 35, 2929.
2. Jernberg, T., Hasvold, P., Henriksson, M., Hjelm, H., Thuresson, M., Janzon, M. Cardiovascular risk in post-myocardial infarction patients: nationwide real world data demonstrate the importance of a longterm perspective. Eur Heart J, 2015, 36, 1163-1170.
3. Chow, C.K., Jolly, S., Rao-Melacini, P., Fox, K.A., Anand, S.S., Yusuf, S. Association of diet, exercise, and smoking modification with risk of early cardiovascular events after acute coronary syndromes. Circulation, 2010, 121, 750-758.
4. Piepoli, M.F., Corra, U., Dendale, P., Frederix, I., Prescott, E., Schmid, J.P., Cupples, M. et al. Challenges in secondary prevention after acute myocardial infarction: A call for action. Eur J Prev Cardiol, 2016, 23, 1994-2006.
5. Piepoli, M.F., Corra, U., Benzer, W., Bjarnason-Wehrens, B., Dendale, P., Gaita, D., McGee, H. et al. Secondary prevention through cardiac rehabilitation: from knowledge to implementation. A position paper from the Cardiac Rehabilitation Section of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil, 2010, 17 (1), 1-17.
6. Frederix, I., Dendale, P., Schmid, J.P. Who needs secondary prevention? Eur J Prev Cardiol, 2017, 24 (3S), 8-13.
7. Rauch, B., et al. The prognostic effect of cardiac rehabilitation in the era of acute revascularisation and statin therapy: A systematic review and meta-analysis of randomized and non-randomized studies - The Cardiac Rehabilitation Outcome Study (CROS). Eur J Prev Cardiol, 2016, 23 (18), 1914-1939.
8. Mital, A., Desai, A. Return to work after a coronary event. J Cardiopulm Rehabil, 2004, 24, 365-373.
9. Bhattacharyya, M.R., Perkins-Porras, L., Whitehead, D.L., Steptoe, A. Psychological and clinical predictors of return to work after acute coronary syndrome. Eur Heart J, 2007, 28 (2), 160-165.
10. O'Neil, A., Sanderson, K., Oldenburg, B. Depression as a predictor of work resumption following myocardial infarction (MI): A review of recent research evidence. Health Qual Life Outcomes, 2010, 8, 95.
11. Leon, A., Franklin, B., Costa, F., Balady, G., Berra, K., Steart, K. et al. Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease: An American Heart Association scientific statement from the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity), in collaboration with the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Circulation, 2005, 111, 369-376.
12. Oldridge, N.B., Guyatt, G.H., Fischer, M.E., Rimm, A.A. Cardiac rehabilitation after myocardial infarction. Combined experience of randomized clinical trials. JAMA, 1988, 260, 945-950.
13. O'Connor, G.T., Buring, J.E., Yusuf, S., Goldhaber, S.Z., Olmstead, E.M., Paffenbarger, R.S., et al. An overview of randomized trials of rehabilitation with exercise after myocardial infarction. Circulation, 1989, 80 (2), 234-244.
14. Taylor, R.S., Brown, A., Ebrahim, S., Jolliffe, J., Noorani, H., Rees, K. et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med, 2004, 116 (10), 682-692.
15. Lamberti, M., Ratti, G., Gerardi, D. et al. Work-related outcome after acute coronary syndrome: implications of complex cardiac rehabilitation in occupational medicine. Int J Occup Med Environ Health, 2016, 29 (4), 649-657.
16. Abbas, A.E., Brodie B., Stone, G., Cox, D., Berman, A., Brewington, S. et al. Frequency of returning to work one and six months following percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction. Am J Cardiol, 2004, 94 (11), 1403-1405.
17. Pinto, N., Shah, P., Haluska, B., Griffin, R., Holliday, J., Mundy, J. Return to work after coronary artery bypass in patients aged under 50 years. Asian Cardiovasc Thorac Ann, 2012, 20 (4), 387-391.
18. Yonezawa, R., Masuda, T., Matsunaga, A., Takahashi, Y., Saitoh, M., Ishii, A. et al. Effects of phase II cardiac rehabilitation on job stress and health-related quality of life after return to work in middle-aged patients with acute myocardial infarction. Int Heart J, 2009, 50 (3), 279-290.
19. Waszkowska, M., Szymczak, W. Return to work after myocardial infarction: A retrospective study. Int J Occup Med Environ Health, 2009, 22 (4), 373-381.