Durant la session sur la TAVI (Transcatheter aortic valve implantation) du congrès de la Société Belge de Cardiologie (BSC meeting) ce 9 février, le Dr Lefèvre de l'Institut Cardiovasculaire Paris Sud, Massy nous a présenté l'approche minimaliste du TAVI.

Il nous rappelle que l'augmentation croissante de l'implantation percutanée de valve aortique impose de simplifier cette procédure. Cette simplification porte principalement sur deux axes, l'amélioration du matériel et l'amélioration de la technique.

Cette simplification a commencé par la diminution progressive au cours des années du diamètre des introducteurs utilisés pour l'implantation de la valve, passant d'introducteur de 24 French (8 mm) nécessitant une technique chirurgicale d'insertion en 2005 à des introducteurs dont l'insertion est entièrement percutanée à partir de 2009. Depuis 2014 l'utilisation d'introducteurs de 14 French (4,6 mm) est même devenue un standard.

Le type de valve a également évolué au cours des années avec des améliorations notables sur le design de celles-ci. L'introduction de valves recapturables et repositionnables dont le contrôle du déploiement est plus précis a permis de diminuer le taux de fuites paravalvulaires. Dans l'étude comparant les valves Sapiens XT et S3, les différentes améliorations ont permis une diminution importante du taux de complications majeures à 30 jours de 9,9 % à 2,8% (figure 1).

La 'learning curve' de l'implantateur est un autre point important ayant permis une diminution des complications, un cut-off de 200 cas semble ressortir des registres.

Le Dr Lefèvre et son équipe ont modifié progressivement au cours des années leur pratique afin de simplifier l'approche.

Entre 2006 et 2009 l'implantation se réalisait sous anesthésie générale avec une importante mobilisation de personnel. L'anesthésie générale entrainait un risque d'instabilité hémodynamique, un délai avant le diagnostic d'AVC (au réveil du patient), un risque d'infec tion pulmonaire et de difficultés liées à l'extubation. Depuis 2009 ils réalisent les implantations sous sédation consciente.

Durant la période 2006-2009 un monitoring lourd du patient était mis en place. Celui-ci comprenant une sonde vésicale, un accès veineux central jugulaire ou sous-clavier, un monitoring tensionnel invasif par voie radiale et un contrôle échocardiographique transoesophagien peropératoire. Actuellement ils utilisent 2 voies veineuses périphériques, un oxymètre, un monitoring tensionnel par la voie latérale d'un introducteur artériel radial et un contrôle échocardiographique par voie transthoracique.

Durant la période comprise entre 2006 et 2015 les complications liées aux accès vasculaires, comme les dissections et occlusions, les perforations ou ruptures, les hématomes nécessitant des transfusions, ont été fortement diminués grâce à un meilleur screening des patients, l'utilisation de système de fermeture artériel de type Prostar. Celui-ci ayant été abandonné pour le système Proglide depuis 2015 permettant par rapport au Prostar une diminution de 8 % du taux de complications vasculaires majeures.

La prédilatation systématique de la valve native entrainait un risque d'insuffisance aortique aigue, une augmentation du risque de bloc AV et de stroke. Celle-ci a été progressivement abandonnée et réservée à des cas sélectionnés.

Les complications vasculaires ne résultent pas uniquement de l'accès principal permettant l'insertion de la valve mais pour 23 % de l'accès vasculaire secondaire et pour 33 % en ce qui concerne les complications majeurs (figure 2).

Actuellement, il privilégie l'utilisation d'un accès secondaire par voie radiale, le matériel étant actuellement disponible pour la voie radiale. L'utilisation de la voie latérale de l'introducteur permet le monitoring tensionnel pour l'anesthésiste.

Une autre partie des complications sont liées au pacemaker temporaire utilisé pour le pacing rapide perimplantation. En effet, son insertion par voie veineuse fémorale induit un risque d'épanchement péricardique voir de tamponnade, un risque infectieux ou encore un risque d'hématome nécessitant une transfusion. Le Dr Lefèvre utilise une technique de pacing par le guide introduit dans le ventricule gauche évitant l'utilisation de la sonde temporaire.

Le taux d'insuffisance rénale post-procédurale a été progressivement amélioré en réalisant le screening des patients 1 à 2 semaines avant la procédure, en préparant le patient de manière adéquate, mais également en diluant le produit de contraste (80 % et 20 % de salin), l'utilisation d'un système Renal guard® et la diminution du nombre d'injection par l'optimalisation des vues préprocédural au moyen du scanner.

Les complications rares mais redoutées comme la rupture d'anneau, la perforation du ventricule gauche, l'occlusion coronaire ou les fuites paravalvulaires importantes sont prévenues au moyen du scanner permettant le choix de la taille de valve, mais également par l'amélioration des valves de dernière génération, l'utilisation de guide dédiés et la protection des artères coronaires perprocédural.

Et enfin, concernant la double antiagrégation plaquettaire par aspirine et Plavix, nous savons que celle-ci est responsable de complications vasculaires, de saignements et d'AVC hémorragique. Il propose un maintien de celle-ci uniquement en postprocédure durant 1 mois ou 3 à 6 mois en cas d'angioplastie coronaire préalable. Aucun antiagrégant ne sera proposé en cas de nécessité d'une anticoagulation du patient.

Le Dr Lefèvre résume sa présentation en posant la question suivante: 'Pourquoi devrions-nous simplifier le TAVI?'. Il nous répond que le simplifier permet de diminuer le temps de procédure et le taux de complications, mais également permet d'améliorer le confort du patient et de diminuer le temps de séjour aux soins intensifs et à l'hôpital, de diminuer le besoin en personnel et le coût procédural. Mais surtout que l'approche minimaliste permet d'améliorer les résultats de la procédure à moyen terme.