Symposium de la Société Européenne de Cardiologie, Rome, 30/08/2016

Le symposium satellite 'Acting at the core of cardiovascular disease' s'est tenu le 30 août 2016 à Rome, en marge du congrès annuel de la Société européenne de Cardiologie (ESC).

Les exposés, présentés par B. Pieske, H. Black et K. Narkiewicz, s'articulaient tous autour d'un même sujet, à savoir le continuum cardiovasculaire (figure 1). Il s'agit d'un cercle vicieux à la base duquel on trouve les facteurs de risque cardiovasculaire (en particulier l'hypertension). L'accumulation de facteurs de risque cardiovasculaire au fil des ans entraîne une évolution vers l'athérosclérose, les maladies coronariennes et le remodelage hypertrophique, le dernier stade étant représenté par l'insuffisance cardiaque symptomatique. Les deux systèmes-clés dans le continuum sont le SRAA (système rénine-angiotensine-aldostérone) et le système nerveux sympathique, qui agissent tous deux sur le coeur et les vaisseaux. Lors de ce symposium, on a prêté attention à la physiopathologie et au traitement de l'insuffisance cardiaque, et à l'hypertension en rapport avec ce processus. L'ensemble a été résumé lors de l'analyse des recommandations américaines et européennes et de leur application en pratique.

Durant la première session, B. Pieske a traité de la physiopathologie sous-tendant le continuum.

Les facteurs de risque cardiovasculaire connus influenceront et accéléreront immanquablement le processus de l'athérosclérose coronaire. Dans certains cas, la progression des maladies coronariennes peut devenir symptomatique, et déboucher sur un infarctus myocardique suivi d'un 'remodelage' du ventricule gauche et, en fin de compte, d'une insuffisance cardiaque (tant à fraction d'éjection préservée que réduite).

Bien que l'hypertension soit un facteur de risque cardiovasculaire bien connu, et que des traitements adéquats de cette affection existent depuis longtemps, elle reste le principal facteur de risque pouvant entraîner la mort. L'étude de Framingham¹ avait déjà montré que l'hypertension constitue le principal facteur de risque pour l'insuffisance cardiaque (e.a. ischémique). En outre, l'hypertension est le facteur de risque le plus prévalent, et il apparaît qu'elle est encore insuffisamment traitée dans de nombreux cas. L'étude EUROASPIRE IV² portant sur des patients à haut risque, souffrant de maladies coronariennes, a indiqué qu'on n'obtient un contrôle tensionnel adéquat que dans 50 % des cas, de sorte que 50 % des patients de ce groupe sont encore sous-traités.

L'hypertension peut entraîner l'activation du système nerveux sympathique et du SRAA via différentes voies. En outre, les deux systèmes interagissent entre eux une fois que la cascade a débuté, ce qui entretient encore l'activation. Ceci peut conduire à terme à l'athérosclérose, à des maladies coronariennes, un infarctus myocardique et une hypertrophie ventriculaire gauche suite à l'hypertension persistante. Cette évolution peut entraîner un 'remodelage' du coeur, dont le stade terminal est l'insuffisance cardiaque. En outre, l'aggravation de l'insuffisance cardiaque et les lésions des organes cibles - en elles-mêmes - augmenteront également l'activité du système neuro-endocrinien, ce qui contribuera à nouveau à la progression de la maladie. Pour le moment, le traitement de l'insuffisance cardiaque est axé sur deux piliers importants, dans le but de ralentir le processus: les bêtabloquants pour freiner l'activation sympathique et les inhibiteurs de l'ECA et la spironolactone pour bloquer le SRAA. Dès lors, dans les recommandations actuelles de l'ESC, l'inhibition de l'ECA, la spironolactone et les bêtabloquants sont considérés comme des traitements-clés dans le cadre de la prise en charge de l'insuffisance cardiaque.³

Le deuxième orateur, le Prof. H. Black, a été invité à développer plus en détail les recommandations américaines pour le traitement de l'hypertension, et à les comparer avec les recommandations européennes.

L'algorithme présenté il y a 13 ans⁴ par le 'Joint National Commitee' américain prêtait déjà une attention toute particulière au traitement combinant plusieurs antihypertenseurs pour la prise en charge de l'hypertension artérielle. Lorsque les valeurs tensionnelles dépassent de plus de 20 mmHg la limite supérieure des valeurs systoliques, ou de plus de 10 mmHg la limite supérieure des valeurs diastoliques, un traitement combinant deux médicaments est indiqué.

La justification sous-tendant cette stratégie est basée sur les points suivants:

• l'efficacité de chaque médicament serait plus élevée qu'en monothérapie;
• des mécanismes complémentaires permettent un spectre thérapeutique plus large;
• des modifications de la pharmacodynamique permettent d'allonger la durée d'action;
• on s'attend à moins d'effets indésirables;
• la compliance thérapeutique est meilleure, étant donné que le nombre de médicaments à prendre est moindre;
• les préparations combinées sont moins chères.

Les traitements combinés ont également été proposés dans les recommandations 2013 de l'ESC.³ Tant les recommandations américaines⁵ qu'européennes³ préconisent d'instaurer une préparation combinée une fois que l'hypertension a atteint un stade 2 (américaines) ou un grade 2 (européennes). À cet égard, il est frappant d'observer que les bêtabloquants et les IEC ne sont pas combinés de manière standard, car cette association est peu étudiée. Pourtant, tous deux constituent un élément important du traitement de base de l'hypertension et de l'insuffisance cardiaque, ces dernières années.

Pour terminer ce symposium, le Prof. K. Narkiewicz a eu l'occasion de commenter la justification sous-tendant le développement d'une préparation combinée à base d'un bêtabloquant et d'un IEC.

Chez les patients jeunes souffrant d'hypertension borderline, un bêtabloquant est souvent le premier choix. Chez ces patients, l'activité orthosympathique s'exerce essentiellement sur le muscle cardiaque. La situation se modifie toutefois dès lors qu'il est question d'hypertension chronique. Ces patients tireraient moins de bénéfices de l'utilisation de bêtabloquants. Chez eux, l'activité orthosympathique a davantage d'effet sur les vaisseaux que sur le coeur. Dès que des comorbidités additionnelles apparaissent, comme des maladies coronariennes et une insuffisance cardiaque symptomatique, la situation change à nouveau, et les bêtabloquants reviennent à l'avantplan, en raison de leur effet bénéfique supplémentaire sur ces comorbidités.

Récemment, l'étude EUROPA a clairement démontré que la combinaison d'un bêtabloquant et d'un IEC (périndopril) permet d'obtenir une réduction significative du nombre d'événements cardiovasculaires. Sur la base de ces arguments et de l'importante interaction entre le système nerveux sympathique et le SRAA, la combinaison de bêtabloquants et d'IEC coule de source.

Le Prof. Narkiewicz a terminé son exposé en soulignant que l'étude EUROASPIRE² a démontré que le contrôle de l'hypertension artérielle évolue favorablement, tout comme le contrôle du LDL et le suivi du diabète, mais qu'une amélioration reste possible chez une proportion considérable de patients. Il a également fait référence à une étude polonaise suivant des patients souffrant d'hypertension artérielle résistante, qui a pu démontrer qu'une mauvaise compliance thérapeutique est à la base du non-contrôle tensionnel chez jusqu'à 30 % des patients. Compte tenu de ces études, et dans le but d'améliorer la compliance thérapeutique, l'avènement d'une préparation combinant un bêtabloquant et un IEC pourra peut-être offrir une solution.

Pour conclure, 'Acting at the core of cardiovascular disease' signifie l'optimisation du traitement des facteurs de risque cardiovasculaire, grâce à une combinaison d'un bêtabloquant et d'un IEC.

Références

1. Mahmood, S.S., Levy, D., Vasan, R.S., Wang, T.J. The Framingham Heart Study and the Epidemiology of Cardiovascular Diseases: A Historical Perspective. Lancet, 2014, 383 (9921), 999-1008.
2. Gyberg, V. et al. Patients with coronary artery disease and diabetes need improved management: a report from the EUROASPIRE IV survey: a registry from the EuroObservational Research Programme of the European Society of Cardiology. Cardiovasc Diabetol, 2015, 14, 133.
3. Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertension, 2013, 31, 1281-1357.
4. JNC 7: Combination Therapy. Hypertension, 2003, 42, 1221b.
5. Evidence-Based JNC 8 Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults. JAMA. 2014, 311 (5), 507-520.