Durant la session Hot Line portant sur la maladie coronaire et l'imagerie nous avons pu découvrir le résultat de 5 études dont je vous résume brièvement les points les plus intéressants.

Étude CONSERVE

Direct catheterization versus selective catheterization guided by Coronary Computed Tomography in patients with stable suspected Coronary Artery Disease. H. Chang (Seoul, KR)

L'étude CONSERVE étudie l'utilisation de l'angio scan coronaire pour guider la sélection de patients en vue de réaliser une coronarographie versus la réalisation immédiate de celle-ci. En effet, deux tiers des coronarographies réalisées sans screening préalable ne montrent pas de maladies coronaires obstructives.

La population étudiée comprend des patients stables, adressés pour angiographie. Les patients ayant une indication de classe I ou III de coronarographie étaient exclus.

Les résultats de l'étude ayant inclus 1 500 patients ne montrent pas de différence en termes d'évènements cardiovasculaires majeurs entre les 2 groupes. Un taux de 4,6 % de MACE est observé durant les 12 mois et ce dans les 2 groupes de manière équivalente.

Concernant l'endpoint économique, l'utilisation de l'angio scan coronaire comme facteur décisionnel d'une coronarographie diminue de moitié le coût de celle-ci, de 78 % la réalisation d'une coronarographie et de 41 % le nombre de revascularisation.

Le Prof. Dr Chang conclut donc que pour des patients avec une indication de coronarographie de classe II selon les guidelines, l'utilisation du scanner coronaire comme facteur décisionnel est équivalent au niveau clinique et montre une diminution de près de 80 % du nombre de coronarographie.

Lors de la discussion, le Prof. Dr Achenbach (Erlangen, DE) rappelle que dans la maladie coronaire stable, il est difficile de prédire la présence d'une sténose coronaire. Il met en avant que l'étude porte sur une population à très faible risque (classe II d'indication de coronarographie). Il souligne une étude bien réalisée et qui apporte des informations complémentaires sur l'utilisation de l'angioscan coronaire qui pourrait faire passer l'utilisation de celui-ci d'une classe IIa degré d'évidence C à un degré B dans les guidelines.

Étude DOCTORS

Does Optical Coherence Tomography Optimise Results of Stenting? N. Meneveau (Besancon, FR)

L'OCT (Optical Coherence Tomography) offre des avantages comparés à l'angiographie dans l'identification morphologique de la plaque, ainsi que dans l'évaluation du résultat post-procédural. Ces informations peuvent impacter la décision du médecin durant l'angioplastie dans 2/3 des cas selon la littérature. Néanmoins, l'impact sur l'outcome procédural reste lui a déterminer.

Cette étude a évalué de quelle manière l'OCT peut apporter des informations cliniques utiles comparées à celles obtenues par l'angiographie seule, de quelle manière celles-ci impactent la décision du médecin et les résultats fonctionnels obtenus par l'évaluation de la FFR (fractional flow reserve) en fin de procédure.

Une population de 240 patients présentant un syndrome coronarien aigu de type NSTEMI est recrutée et répartie entre un groupe guidé par l'OCT (120) et un groupe guidé par angiographie (120).

Les résultats montrent que le groupe guidé par l'OCT présente une différence statistiquement significative en terme de FFR finale (0,94 vs 0,92, p = 0,005), ceci principalement lié au nombre de patients ayant une FFR finale > 0,9 (82,5 % vs 64,2 %, p = 0,0001 -figure 1).

L'identification de thrombus et des calcifications est plus importante dans le groupe OCT, ce qui induit une utilisation plus importante d'inhibiteur du GP IIb/IIIa. Le groupe OCT bénéficie également d'un nombre plus important d'optimalisation procédurale avec un diamètre final par QCA statistiquement différent entre les 2 groupes.

Le Prof. Dr Meneveau conclut que l'OCT apporte des informations utiles qui impactent directement la décision du médecin avec une modification de stratégie dans la moitié des cas et est associé avec une valeur plus élevée de FFR en fin de procédure. Cette amélioration est principalement due à une optimalisation de l'expansion du stent.

Il termine en confirmant que la réalisation d'autres études prospectives avec des endpoints cliniques est nécessaire pour envisager d'incorporer l'OCT comme standard de traitement chez les patients présentant un syndrome coronarien aigu. Le Prof. Dr Windecker (Bern, CH) rappelle que l'utilisation de l'OCT est une classe IIb, level C actuellement pour l'optimalisation de l'implantation de stent.

L'étude DOCTORS apporte l'information que l'angioplastie guidée par l'OCT améliore de façon modeste un outcome fonctionnel évalué par une FFR en fin de procédure et ce dans une population de patients 'idéaux' (lésion unique sans maladie diffuse). Mais il insiste sur la grande différence en nombre de patients avec une FFR > 0,9 en fin de procédure.

Il pose la question de l'impact que cela peut avoir sur un outcome clinique.

Étude CE-MARC 2

A randomized trial of 3 diagnostic strategies in patients with suspected coronary heart disease. J. Greenwood (Leeds, GB)

Actuellement les guidelines recommandent en cas d'angor stable l'utilisation d'un modèle de probabilité de maladie coronaire. Ce type de modèle semble surestimer la maladie coronaire avec une augmentation paradoxale du nombre de coronarographie.

L'étude évalue de quelle manière l'utilisation de l'IRM cardiaque comparée à la scintigraphie myocardique et au modèle des NICE guidelines (National Institute for Health and Care Excellence) peuvent réduire le nombre de coronarographies non nécessaires sur 12 mois.

En cas de coronarographie, une FFR (fractional flow reserve) est réalisée dans toutes les artères coronaires de plus de 2,5 mm et présentant une sténose de 40 à 90 %. Si la FFR est impossible, un QCA est réalisé.

Dans une population de 1 202 patients, 265 (22 %) bénéficient d'une coronarographie durant la période de 12 mois, 42,5 % dans le groupe NICE guidelines, 17,7 % dans le groupe IRM et 16,2 % dans le groupe SPECT.

Le nombre de coronarographie non nécessaire est de 28,8 % dans le groupe NICE guidelines, 7,5 % dans le groupe IRM et 7,1 % dans le groupe SPECT, statistiquement significatif (p < 0,001) entre le groupe IRM et NICE guidelines mais non significatif entre le groupe IRM et SPECT.

Concernant le nombre de coronarographie positive, celui-ci est similaire entre les groupes et le nombre de MACE à 1 an est de 3 % sur la cohorte entière sans différence entre les groupes.

Le Prof. Dr Greenwood concluant que chez un patient présentant un angor stable, l'utilisation de l'IRM cardiaque amène à un risque plus faible de coronarographie non nécessaire comparé à l'utilisation du modèle des NICE guidelines. Il n'y a par contre aucune différence entre l'IRM cardiaque et la scintigraphie myocardique. Enfin, le taux de MACE à 1 an est similaire entre les groupes.

Enfin, il estime qu'une évaluation de la qualité de vie et une analyse économique seraient importantes pour l'implication clinique de ces techniques.

Étude PACIFIC

Head-to-head comparison of coronary CT angiography, myocardial perfusion SPECT, PET, and hybrid imaging for diagnosis of ischemic heart disease. I. Danad (Amsterdam, NL)

De nombreux tests diagnostics non invasifs sont réalisés en cas de suspicion de coronaropathie mais il y a peu d'évidence sur lequel est le meilleur.

L'étude PACIFIC compare les tests les plus communément utilisés pour évaluer l'ischémie myocardique. Le PET scanner est comparé au SPECT et au scanner coronaire ainsi que des combinaisons de ces techniques (PET/scanner coronaire ou SPECT/scanner coronaire). La réalisation d'une FFR (fractional flow reserve) lors de la coronarographie est utilisée comme gold standard.

Les résultats de la FFR montrent que 44,2 % des patients inclus ont une maladie coronaire significative.

Les différentes techniques non invasives ont montré, par rapport au gold standard, que les résultats du PET sont le mieux corrélés (85 %).

La sensibilité est de 87 % pour le PET, 90 % pour l'angio scanner coronaire et 57 % pour le SPECT et la spécificité de 60 %, 94 % et 84 % respectivement.

L'utilisation de méthode hybride augmente le nombre de faux négatifs et diminue le nombre de faux positifs.

Le Prof. Dr Rademakers (Leuven, BE) pointe dans sa discussion un biais de sélection, les patients étant référés pour la réalisation d'une coronarographie. Il met également en avant le manque d'uniformité des définitions de positivité entre les différentes techniques (visuel, semi quantitatif). De plus la FFR utilisée comme gold standard n'évalue que les anomalies épicardiques et non les anomalies de la microcirculation.

Étude AMERICA

Systematic detection and management of multivascular involvement of atherothrombosis in coronary patients in comparison with treatment of coronary disease only. J-P. Collet (Paris, FR)

La présence d'une artériopathie périphérique associée à une maladie coronaire double le risque cardiovasculaire du patient. Actuellement, il existe un consensus pour considérer la réalisation d'une mesure de l'index bras-cheville chez le patient coronarien (classe IIa, niveau d'évidence C).

La prévalence et le risque associé à la présence d'une artériopathie périphérique asymptomatique chez le patient coronarien n'est pas connu.

Cette étude cherche a démontrer la supériorité d'une stratégie de détection et traitement de l'artériopathie extra-coronaire combiné à un traitement médical de prévention secondaire agressif et ce comparé à une stratégie conservatrice et un traitement médical standard.

La détection de l'artériopathie extracoronaire est faite au moyen de l'index brascheville, d'une écho-doppler ou de toute autre imagerie.

L'endpoint primaire est un composite de décès, tout évènement ischémique conduisant à une ré hospitalisation ou tout signe de défaillance d'organe (insuffisance cardiaque, désordre cognitif, insuffisance rénale aigue ou accutisation, arythmie auriculaire ou ventriculaire et hypertension maligne) durant les 2 ans de follow-up.

L'endpoint secondaire est un composite des décès de toute cause, l'infarctus du myocarde, l'AVC ou toute revascularisation.

Aucune différence significative n'est retrouvée entre les deux groupes parmi les 521 patients inclus sur l'endpoint composite (décès, tout évènement ischémique conduisant à une ré-hospitalisation ou tout signe de défaillance d'organe) (47,4 % vs. 46,9 % - figure 1). Aucune différence n'est retrouvée dans l'analyse de sous-groupes pré-spécifiée.

Le Prof. Dr Collet met en avant plusieurs limitations, dont une fréquence peu importante d'artériopathie extracoronaire et donc de revascularisation.

Il conclut que l'athérosclérose extracoronaire est retrouvée dans 1/5 des patients coronariens et que cette étude ne montre pas de bénéfice à la réalisation d'une détection systématique de l'artériopathie extracoronaire.

Dans sa discussion le Prof. Dr Fuster (New York, USA) met en avant que l'artériopathie extracoronaire est détectée dans 21 % des patients du groupe proactif mais qu'un très faible taux de revascularisation (1 %) est réalisé, ce qui conduit à l'absence d'avantage de cette détection.