Cinq études très intéressantes ont animé les débuts durant cette session Hot Line portant sur la maladie coronaire et le stenting dont vous trouverez un petit résumé.

Étude NorStent

Comparison of long term effects of new generation DES vs contemporary BMS on mortality, morbidity, revascularization, and quality of life. K H. Bonaa (Trondheim, NO)

Depuis 2006, la réputation des stents DES était d'augmenter la mortalité comparé aux stents BMS. En 2014, les guidelines de l'ESC recommande toutefois l'utilisation des DES de nouvelle génération.

L'étude NorStent a inclus 9 013 patients (2 636 patients présentant un angor stable et 6 377 patients présentant un syndrome coronarien aigu) devant bénéficier d'une angioplastie coronaire. Les patients sont randomisés entre un bras BMS versus un bras DES (83 % contenant de l'éverolimus et 12 % du zotarolimus).

Après 6 ans de follow-up, il n'y a pas de différence statistiquement significative entres les 2 groupes pour l'endpoint primaire de mortalité ou infarctus du myocarde (17,41 % dans le groupe BMS versus 16,6 % pour le groupe DES) aussi bien que pour les endpoints secondaires (angor instable ou qualité de vie).

Comme attendu le nombre de revascularisation est plus faible dans le groupe DES (16,5 % versus 19,8 %) bien que la différence soit moindre que prévue. Avec cette analyse, 36 patients doivent être traités par implantation d'un DES pour prévenir une revascularisation.

Il existe une tendance vers un taux plus élevé de thrombose de stent dans le groupe BMS (1,2 % versus 0,8 % p = 0,0498).

Le Prof. Dr Bonaa conclut que le taux de resténose avec les stents BMS est plus faible qu'attendu et que le nombre de patients, traités par DES pour l'éviter est de 36. Il met en avant que ce taux est plus élevé qu'attendu. Il termine en disant que les 2 types de stent peuvent être utilisés.

Dans sa discussion le Prof. Dr James (Uppsala, SE) explique que le stent DES de nouvelle génération doit rester recommandé par rapport au stent BMS, compte-tenu de leur meilleur performance (recommandation Classe Ia des guidelines). Il continue en disant que les BMS ne doivent pas être spécialement recommandés chez les patients à haut risque de thrombose de stent ou les patients ne tolérant pas une double antiaggrégation.

Le Prof. Dr Bonaa termine la session en expliquant qu'il ne pense pas qu'il faille suggérer que le BMS et DES peuvent être également recommandés mais qu'il reste des possibilités d'utilisation des BMS dans certaines circonstances.

Étude BASKET-SAVAGE

Drug-eluting vs. bare-metal stents in saphenous vein grafts. R. Jeger (Basel, CH)

Les greffons saphènes (SVG) ont une physiopathologie différente d'une artère coronaire native. On connait l'évolution médiocre de ceux-ci lors d'une angioplastie surtout liée à l'embolisation périphérique de matériel friable ainsi que le haut taux de resténose et de progression de maladie artérioscléreuse.

Certaines données montrent un plus haut taux de mortalité à 1 an avec l'utilisation de stents DES dans l'angioplastie des ponts veineux.

Cette étude évalue l'efficacité et la sécurité de l'utilisation de DES versus BMS dans l'angioplastie de greffons veineux.

Le recrutement de cette étude a été stoppé après 173 patients suite à des difficultés de recrutement et le fait que les stents utilisés n'étaient plus disponibles.

Les résultats montrent un taux de MACE (Major cardiavacscular Events) à 12 mois de 17,9 % pour le BMS versus 2,3 % pour le DES à 12 mois. Concernant le suivi à long terme (60 mois) le taux de MACE est de 29,8 % pour le BMS versus 12,4 % (figure 1), et il n'y a pas de différence sur les décès d'origine cardiaque pris seul (3,6 % vs 4,5, p = 0,95).

Le Prof. Dr Jeger conclut que les stents DES ont confirmé leur efficacité et sécurité dans l'angioplastie des greffons veineux à 1 an avec une diminution significative du taux de décès d'origine cardiaque, d'infarctus et de revascularisation et qu'il n'y a pas d'augmentation à long terme des décès.

Le Prof. Dr Chevalier (Massy, FR) nous rappelle que l'utilisation de DES est une recommandation Ia des guidelines pour l'angioplastie des greffons saphènes, que les DES ont montré un bénéfice mais avec des DES de 1ère génération et enfin que les registres n'ont pas montré de différence entre les DES de 1ère et 2ème génération. L'étude BASKET-SAVAGE permet donc de confirmer le bénéfice de ces stents à court et à long terme.

Étude PRAGUE 18

Randomized comparison of ticagrelor versus prasugrel in ST elevation myocardial infarction. P. Widimsky (Prague, CZ)

Cette étude compare l'utilisation de prasugrel versus ticagrelor dans une population de patients présentant un syndrome coronarien avec sus-décalage du segment ST (STEMI) traités par angioplastie primaire.

Les résultats obtenus après inclusion de 1 230 patients ne montrent aucune différence statistiquement significative sur l'endpoint combiné de décès, infarctus, AVC, saignement et revascularisation urgente à 7 jours, ni à 30 jours.

Le Prof. Dr Widimsky conclut que cette étude montre que l'utilisation du ticagrelor et du prasugrel semble similaire en termes d'efficacité et de sécurité dans une phase précoce post-syndrome coronarien aigu, traité par angioplastie primaire.

Le Prof. Dr Fox (Nethy Bridge, GB) souhaite que l'on reste prudent avec le terme 'similaire en efficacité et sécurité'. Le ticagrelor n'était pas remboursé au patient dans cette étude: celui-ci étant à sa charge, un certain nombre ont arrêté le ticagrelor et passé au clopidogrel. Il met en avant que pour lui, l'étude n'est pas assez puissante pour affirmer cette similitude. Le nombre total de patients prévu était de 2 600 et l'étude a été arrêtée pour 'futilité'. Il explique qu'il est difficile de déterminer qu'une étude est futile. Enfin, beaucoup de patients à faible risque ont été recrutés (1,3 % de décès à 30 jours).

Étude EROSION

Can patients with acute coronary syndromes caused by plaque erosion be treated with anti-thrombotic therapy without stenting? I.-K. Jang (Boston, US)

Les trois phénomènes les plus fréquents impliqués dans les morts subites sont les ruptures ou érosions de plaque et les nodules calcifiés.

L'érosion de plaque est suspectée dans une zone ou l'endothélium est absent avec la présence d'un thrombus attaché. Dans les études évaluant l'OCT dans les syndromes coronariens aigus on retrouve entre 25 et 30 % d'érosions de plaques.

L'hypothèse émise est que l'érosion de plaque peut être stabilisée par un traitement antiagrégeant seul sans placement d'un stent permettant d'éviter les complications liées à l'implantation de celuici. C'est une étude de faisabilité et de sécurité incluant des patients présentant un syndrome coronarien aigu.

Les patients reçoivent de l'aspirine, du ticagrelor et une héparine non-fractionnée avant le cathétérisme. L'utilisation d'inhibiteur de la glycoprotéine IIb/IIIa est permise ainsi que la thrombo-aspiration. Une héparine est poursuivie pour 3 jours et une double antiaggrégation par aspirine et ticagrelor est poursuivie. Un follow-up par OCT est réalisé à 1 mois.

Des 405 patients qui ont bénéficiés d'une imagerie par OCT évaluable, 103 présentaient une érosion de plaque et parmi ceux-ci, 60 ont été enrôlés et 55 ont participé au follow-up (1 décès).

L'étude retrouve un taux de 25,4 % d'érosion de plaque dans la population (60,7 % de rupture de plaque).

78,3 % des patients ont une réduction de 50 % du volume du thrombus et près de 1/3 des patients n'ont plus de thrombus résiduel (figure 2).

Le Prof. Dr Jang conclut qu'un traitement antiagrégeant sans implantation de stent permet une réduction du volume du thrombus et une augmentation du flux sans signe de récidive d'ischémie à 1 mois.

Un taux similaire (1/4 des patients) d'érosion de plaques est retrouvé dans la population.

Cette étude pilote doit être maintenant confirmée par des études randomisées avec une évaluation à plus long terme.

Dans sa discussion le Prof. Dr Serruys (Rotterdam, NL) pointe quelques limitations dont une évaluation purement visuelle des lésions permettant d'inclure le patient (sténose < 70 %). Il regrette que l'imagerie par OCT ne serve pas de base à l'inclusion mais également qu'à 1 mois, 66 % des patients ont un diamètre qui pourrait limiter le flux dans des conditions normales (FFR positive).

Cette étude est donc un 'proof of concept' mais des données sur le long terme dans une étude randomisée en aveugle sont nécessaires.

Étude BBK II

Culotte versus T-stenting for treatment of coronary bifurcation lesions. M. Ferenc (Bad Krozingen,DE)

Dans les angioplasties de bifurcation, le stenting de la branche latérale est nécessaire dans 5 à 36 % des cas pour obtenir un résultat optimal. Les deux techniques les plus utilisées sont le T-stenting et le culotte stenting.

Cette étude compare pour la première fois les deux techniques dans une population de 300 patients avec un follow-up clinique complet et un follow-up angiographique de 91 %.

Les résultats montrent que la technique par culotte stenting donne un meilleur résultat que le T-stenting (diamètre de sténose moyen: 21±20 % versus 27±25 %, p = 0,017) et ce résultat est lié au diamètre de la branche latérale.

Il y a également plus de resténose (6,5 % versus 17 %, figure 3) à nouveau lié à une resténose de la branche latérale (6,5 % versus 16,5 %). Le taux de revascularisation à 1 an montre une tendance pour une augmentation dans le T-stenting (6 % versus 12 %, p = 0,069).

D'un point de vue clinique il n'y a pas de différence significative entre les 2 groupes.

Le Prof. Dr Ferenc conclut que le culotte stenting est associé à un taux significativeme nt plus bas de resténose avec une tendance pour un taux plus faible de ré-interventions et que ces résultats sont liés au résultat dans la branche latérale.

Le Prof. Dr Morice (Massy, FR) met en avant que le besoin de stenter la branche latérale est quelque chose de très subjectif mais également que, compte-tenu du petit nombre de patients, il y a des différences significatives dans les caractéristiques angiographiques (comme l'angle de bifurcation) qui pourraient impacter les résultats.