BSC-congresverslag - sessie 21

Tijdens het jaarlijkse BSC-congres op 7 februari stond het thema dyslipidemie bij diabetespatiënten centraal, met een specifieke focus op de onderdiagnose en onderbehandeling van deze aandoening. De sessie behandelde twee kernvragen: hoe kunnen we het cardiovasculaire risico van diabetespatiënten nauwkeurig inschatten, en hoe kunnen we effectief de LDL-cholesteroldoelen bij deze patiënten bereiken?

Introductie

Olivier Descamps - Centre Hospitalier Jolimont, La Louvière

Olivier Descamps opende de sessie door te wijzen op de uitdagingen bij het inschatten van het cardiovasculaire (CV) risico van diabetespatiënten, met name de aanzienlijke variaties in risicoclassificaties voor atherosclerotische cardiovasculaire ziekte (ASCVD) in de richtlijnen van de Europese Vereniging voor Cardiologie (ESC) door de jaren heen. Waar eerdere richtlijnen (2016, 2019) sterk de nadruk legden op het aantal risicofactoren en de ziekteduur^1,2, vereenvoudigde de richtlijnen van 2021 de classificatie door patiënten met targetorgaanbeschadiging (TOD) of ASCVD meteen als zeer hoog risico te beschouwen.³ In 2023 introduceerden de ESC-richtlijnen de SCORE2-Diabetes-tool, een risicocalculator specifiek voor type 2-diabetes (T2D).⁴ Deze tool berekent het tienjaarsrisico op CV gebeurtenissen en houdt rekening met diabetesspecifieke factoren zoals HbA1c, glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) en diabetische complicaties.

De vraag blijft echter of deze specifieke risicodrempels voor T2D gerechtvaardigd zijn en hoe ze in de praktijk kunnen worden toegepast. Olivier Descamps benadrukte dat het CV risico van diabetespatiënten vaak wordt onderschat en dat een nauwkeurige inschatting essentieel is om behandeldoelen, zoals LDL-cholesterolverlaging, te bereiken.

Daarnaast merkte hij op dat een aanzienlijk percentage patiënten hun LDL-cholesteroldoelen niet behaalt, ongeacht de gebruikte risicodrempels. Hoewel de ESC-richtlijnen van 2023 betere resultaten laten zien bij het behalen van LDL-doelen, blijft het een uitdaging om alle patiënten adequaat te behandelen en het gewenste LDL-niveau te realiseren.

Deze sessie richtte zich daarom op twee kernvragen: hoe kunnen we het CV risico van diabetespatiënten nauwkeuriger inschatten, en hoe kunnen we effectiever LDL-cholesteroldoelen behalen? Er werden mogelijke oplossingen besproken om deze uitdagingen aan te pakken.

Clinical relevance of lipid changes in diabetic patients — their cardiovascular risk, often underestimated, is (very) high and how should we estimate it accurately?

Ernst Rietzschel - UZ Gent

Ernst Rietzschel benadrukte het risico op ASCVD bij T2D-patiënten vergeleken met de algemene populatie. Uit gegevens van de Emerging Risk Factors Collaboration (2010) blijkt dat het risico op ASCVD bij deze populatie ongeveer verdubbeld is.⁵ Naast ASCVD komen ook hartfalen en microvasculaire complicaties zoals nefropathie en retinopathie vaak voor, wat het totale risico verder verhoogt. Vroege en gerichte interventies zijn daarom cruciaal.

Hij besprak eveneens de evolutie van ESC-richtlijnen voor CV risicoclassificatie bij diabetespatiënten van 2019 tot 2023.^2-4 De 2019-richtlijnen classificeerden patiënten vooral op basis van ziekteduur, aanwezigheid van ASCVD of TOD. In 2021 werd dit vereenvoudigd door patiënten met TOD of ASCVD automatisch als zeer hoog risico te classificeren. De 2023-richtlijnen verfijnden deze aanpak met de SCORE2-Diabetes-tool, waardoor risico-inschattingen specifieker werden. Patiënten met ASCVD of TOD werden geclassificeerd als zeer hoog risico. Overige patiënten werden ingedeeld in hoog, matig of laag risico afhankelijk van hun SCORE2-Diabetes-percentage (figuur 1).

De spreker deelt tot slot zijn persoonlijke benadering voor het beoordelen van het CV risico bij T2D-patiënten. Hoewel hij erkent dat de diabetesspecifieke risicocalculator nuttig is, benadrukt hij dat de niet-uniforme risicodrempels onnodige complexiteit creëren en de implementatie van richtlijnen bemoeilijken.

Het gebruik ervan is alleen effectief als alle relevante gegevens beschikbaar zijn, zoals microvasculaire schade, ziekteduur, proteïnurie en eGFR. In zijn praktijk verkiest hij de eenvoud van de 2021-richtlijnen boven de complexiteit van 2023-richtlijnen. Hij classificeert jonge patiënten met een korte ziekteduur als matig risico en patiënten met orgaanschade of ASCVD als zeer hoog risico. Het hanteren van een lager LDL-doel biedt volgens hem duidelijke voordelen in termen van risicoreductie, ondanks een mogelijk strengere classificatie.

Undertreatment is a real problem: we have the tools to overcome it - we just have to use them!

Klaus G. Parhofer - LMU Klinikum, University Munich, Duitsland

Klaus Parhofer benadrukte dat onderbehandeling een groot obstakel vormt in de CV zorg. Hij verwees naar de SANTORINI-analyse⁶, waaruit bleek dat slechts 18,6 % van de zeerhoogrisicopatiënten hun LDL-doelen bereikt, ondanks beschikbare therapieën. Factoren zoals hoge uitgangswaarden, statine-intolerantie, zorgen over bijwerkingen en complexe behandelingsschema's dragen hieraan bij.

De spreker benadrukte het belang van combinatietherapieën. Zo liet bempedoïnezuur in combinatie met ezetimibe in studies een LDL-reductie van 36,2 % zien. De CLEAR OUTCOMES-studie bij bijna 14 000 statine-intolerante patiënten toonde een LDL-reductie van 21,1 % na zes maanden vergeleken met placebo.⁷ Voor ASCVD-patiënten en familiaire hypercholesterolemie kan een reductie van > 85 % worden bereikt met combinaties van statines, ezetimibe, bempedoïnezuur en PCSK9-remmers. Voor statine-intolerante patiënten bieden dergelijke combinaties een reductie van 70-85 %.

De SWEDEHEART-studie toonde aan dat het vroeg toevoegen van ezetimibe aan statines na een myocardinfarct resulteert in een betere LDL- en non-HDL-controle. Patiënten die vroeg en langdurig hun LDL-doelen bereiken, hebben een aanzienlijk lager risico op CV complicaties.⁸

Klaus Parhofer presenteerde tot slot een behandelalgoritme voor LDL-verlaging, beginnend met leefstijlinterventies en statines. Bij het niet behalen van doelen wordt ezetimibe toegevoegd, gevolgd door bempedoïnezuur en PCSK9-remmers voor zeerhoogrisicopatiënten. Als laatste optie kan aferese worden overwogen. Hij benadrukte dat een stapsgewijze aanpak cruciaal is om CV risico's effectief te verminderen.⁹

Conclusie

Tijdens deze sessie werd duidelijk dat dyslipidemie bij diabetespatiënten een aanzienlijke, maar vaak onderbelichte factor is in het verhogen van CV risico's. Ondanks beschikbare therapieën blijft een groot percentage patiënten hun LDL-cholesteroldoelen niet behalen, wat bijdraagt aan de hoge incidentie van CV complicaties binnen deze populatie. De sprekers benadrukten het belang van een accurate risicoclassificatie, waarbij de evolutie van ESC-richtlijnen en de introductie van de SCORE2-Diabetes-tool de complexiteit van de inschattingen verder verfijnen. Tegelijkertijd is er behoefte aan eenvoudige en uniforme richtlijnen om de implementatie in de praktijk te vergemakkelijken. Verder kwamen combinatietherapieën naar voren als een cruciaal instrument om LDL-doelen te bereiken, met bempedoïnezuur en PCSK9-remmers als belangrijke aanvullende opties naast statines en ezetimibe.

Referenties

1. Catapano, A.L., Graham, I., De Backer, G., Wiklund, O., Chapman, M.J., Drexel, H. et al. 2016 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J, 2016, 37 (39), 2999-3058.
2. Mach, F., Baigent, C., Catapano, A.L., Koskinas, K.C., Casula, M., Badimon, L. et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J, 2019, 41 (1), 111-188.
3. Visseren, F.L., Mach, F., Smulders, Y.M., Carballo, D., Koskinas, K.C., Bäck, M. et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Developed by the Task Force for cardiovascular disease prevention in clinical practice with representatives of the European Society of Cardiology and 12 medical societies With the special contribution of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC). Eur Heart J, 2021, 42 (34), 3227-3337.
4. Marx, N., Federici, M., Schütt, K., Müller- Wieland, D., Ajjan, R. A., Antunes, M.J. et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes: Developed by the task force on the management of cardiovascular disease in patients with diabetes of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, 2023, 44 (39), 4043-4140.
5. Sarwar, N., Gao, P., Kondapally Seshasai, S.R., Gobin, R., Kaptoge, S., Di Angelantonio, E. Diabetes mellitus, fasting blood glucose concentration, and risk of vascular disease: a collaborative meta-analysis of 102 prospective studies. Lancet, 2010, 375 (9733), 2215-2222.
6. Ray, K.K., Haq, I., Bilitou, A., Manu, M.C., Burden, A., Aguiar, C. et al. Treatment gaps in the implementation of LDL cholesterol control among high- and very high-risk patients in Europe between 2020 and 2021: the multinational observational SANTORINI study. Lancet Reg Health Eur, 2023, 29, 100624.
7. Nissen, S.E., Lincoff, A.M., Brennan, D., Ray, K.K., Mason, D., Kastelein, J.J. et al. Bempedoic acid and cardiovascular outcomes in statin-intolerant patients. N Engl J Med, 2023, 388 (15), 1353-1364.
8. Bäck, M., Leosdottir, M., Hagström, E., Norhammar, A., Hag, E., Jernberg, T., Wallentin, L. et al. The SWEDEHEART secondary prevention and cardiac rehabilitation registry (SWEDEHEART CR registry). Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes, 2021, 7 (5), 431-437.
9. Parhofer, K.G., Laufs, U. Lipid Profile and Lipoprotein(a) Testing. Dtsch Arztebl Int, 2023, 120 (35-36), 582-588.