De Europese Vereniging voor Hypertensie (ESH, 2023) en de Europese Vereniging voor Cardiologie (ESC, 2024) hebben richtlijnen gepubliceerd voor de behandeling van hypertensie. Dit artikel beschrijft de belangrijkste aanbevelingen in de algemene bevolking voor het starten van een bloeddrukverlagende behandeling en het verhogen van de dosering tot de streefbloeddruk is bereikt. De verschillende klassen van antihypertensiva worden besproken met aandacht voor specifieke patiëntenpopulaties: patiënten met coronairlijden, hartfalen, diabetes, nierinsufficiëntie en/of mensen van Afrikaanse origine. De verschillen tussen de richtlijnen van de ESH 2023 en ESC 2024 worden getoond, die echter al bij al vrij eensluidend zijn wat de medicamenteuze behandeling van hypertensie betreft.

Inleiding

De Europese Vereniging voor Hypertensie (ESH)¹ en de Europese Vereniging voor Cardiologie (ESC)² hebben hun richtlijnen bijgewerkt in respectievelijk 2023 en 2024. Daarin beschrijven ze de indicaties voor een bloeddrukverlagende behandeling naargelang de patiëntenpopulatie. Dit artikel vat die richtlijnen samen en toont de verschillen tussen de richtlijnen van de ESH en de ESC (tabel 1).

Basisprincipes bij de behandeling van hypertensie

De richtlijnen benadrukken dat de behandeling afhangt van het risicoprofiel, de comorbiditeit en de bijwerkingen. Ze raden aan de bloeddruk ambulant te meten. Bij de meeste patiënten wordt aanbevolen een behandeling te starten vanaf een bloeddruk ≥ 140/90 mmHg op spreekuur.^1,2 De ESH raadt echter aan sneller een behandeling te starten, meer bepaald vanaf een bloeddruk van 130/80 mmHg, bij patiënten met een bewezen hart- en vaatziekte, vooral coronairlijden.¹ De ESC raadt een bloeddrukverlagende behandeling aan vanaf een bloeddruk van 130/80 mmHg bij alle patiënten met een hart- en vaatziekte, maar ook bij patiënten met comorbiditeit zoals chronische nierinsufficiëntie, type 2-diabetes, familiale hypercholesterolemie, eindorgaanaantasting of een zeer hoog CV risico.² De ESH is minder streng bij ouderen (≥ 80 jaar) en fragiele patiënten en raadt bij die patiënten een bloeddrukverlagende behandeling aan vanaf een bloeddruk van 140-160 mmHg.^1,2 De ESC verhoogt de afkapwaarde van ≥ 130/80 mmHg bij patiënten met een hoog risico naar ≥ 140/90 mmHg bij patiënten ≥ 85 jaar, fragiele patiënten en patiënten met een symptomatische orthostatische hypotensie.²

Alle patiënten met hypertensie, ook patiënten met wittejashypertensie, moeten niet-farmacologische maatregelen nemen.^1,2 De ESC raadt die ook aan bij een bloeddruk van 120-139/70-89 mmHg op spreekuur.² Bij patiënten met een bloeddruk < 150/95 mmHg op spreekuur zonder eindorgaanaantasting en met een laag CV risico raadt de ESH enkel niet-farmacologische maatregelen aan gedurende drie tot zes maanden.¹ De ESC raadt aan meteen een bloeddrukverlagende behandeling te starten als de bloeddruk op spreekuur ≥ 140/90 mmHg bedraagt. Als die maatregelen niet volstaan, moet in een tweede fase de behandeling herzien worden.²

De ESH raadt aan de bloeddruk te verlagen tot < 130/80 mmHg tot de leeftijd van 65 jaar of tot de leeftijd van 80 jaar als de behandeling goed verdragen wordt. Bij 80-plussers kan worden gestreefd naar een bloeddruk < 150/90 mmHg. De streefwaarde voor de bloeddruk moet worden verhoogd bij fragiele patiënten en volgens het CV risico en de comorbiditeit.¹ Ook de ESC streeft naar een bloeddruk < 130/80 mmHg, maar wel bij alle patiënten, ongeacht hun leeftijd. Bij patiënten ≥ 85 jaar, fragiele patiënten en patiënten met een symptomatische orthostatische hypotensie kan de streefwaarde worden verhoogd tot < 140/90 mmHg.² Noch de ESC noch de ESH raadt een streefwaarde < 120/70 mmHg aan. De streefbloeddruk moet worden bereikt binnen drie maanden na het starten van de behandeling.^1,2

Zowel de ESH als de ESC raadt aan te starten met een tweevoudige combinatietherapie in lage dosering behalve bij oude of fragiele patiënten en patiënten die een hoog risico lopen, als de bloeddruk 130/80 tot 139/89 mmHg bedraagt.^1,2 Volgens de ESH-richtlijnen kan ook een monotherapie worden gestart bij patiënten met een laag CV risico die een bloeddruk < 150/95 mmHg hebben. De ESC zou bij die patiënten meteen een tweevoudige combinatietherapie voorschrijven.^1,2 De ESH¹ raadt aan de tweevoudige combinatietherapie stapsgewijs te verhogen tot de maximale dosering die nog wordt verdragen, en daarna zo nodig over te schakelen op een drievoudige combinatietherapie. De ESC² raadt aan meteen van een tweevoudige combinatietherapie in lage dosering over te schakelen op een drievoudige combinatietherapie in lage dosering als de bloeddruk niet onder controle komt. Beide raden aan de medicatie eenmaal per dag in te nemen, idealiter 's morgens, en de geneesmiddelen bij voorkeur samen in één tablet in te nemen om de therapietrouw te verbeteren. Over het algemeen wordt aangeraden de behandeling pas na een maand te wijzigen.^1,2

Van vijf klassen van geneesmiddelen is bewezen dat ze de bloeddruk én het risico op CV accidenten verlagen: angiotensineconversie-enzymremmers (ACE-remmers), sartanen (angiotensine II-receptorantagonisten), calciumkanaalantagonisten (calciumantagonisten), thiazide- of aanverwante diuretica (TZD/A) en bètablokkers.^1,2 Ze raden een initiële tweevoudige combinatietherapie aan met een ACE-remmer of een angiotensine II-receptorantagonist plus een calciumantagonist of een TZD/A. Die drie klassen kunnen daarna worden samengevoegd in een drievoudige combinatietherapie. We spreken van 'therapieresistente' hypertensie bij een bloeddruk hoger dan of gelijk aan 140/90 mmHg met een goede drievoudige combinatietherapie in de maximale dosering die nog verdragen wordt. Het advies van een specialist is dan wenselijk om een eventuele secundaire hypertensie te diagnosticeren, en dan kan een renale denervatietherapie worden overwogen. In elk stadium van de behandeling kan een bètablokker worden toegevoegd als aan bepaalde criteria is voldaan (zie verder).^1,2

Geneesmiddelen die worden gebruikt bij de behandeling van hypertensie

Remmers van het renine-angiotensinesysteem

ACE-remmers en angiotensine II-receptorantagonisten zijn de belangrijkste pijler van de bloeddrukverlagende behandeling. Ze blijken vergelijkbare bloeddrukverlagende en beschermende effecten te hebben in de algemene populatie van hypertensiepatiënten. Angiotensine II-receptorantagonisten worden over het algemeen beter verdragen dan ACE-remmers. 1,5-11 % van de patiënten die een ACE-remmer innemen, ontwikkelt een hoest (vooral vrouwen en Aziatische patiënten). ACE-remmers kunnen ook in uiterst zeldzame gevallen een angioneurotisch oedeem veroorzaken. De combinatie van een ACE-remmer en een angiotensine II-receptorantagonist is gecontra-indiceerd. Directe renineremmers (aliskiren) veroorzaken nogal wat bijwerkingen en worden daarom nagenoeg niet meer voorgeschreven.^1,2

Calciumkanaalantagonisten

Die klasse omvat de dihydropyridines (DHP), die selectief inwerken op de bloedvaten, en niet-DHP-calciumantagonisten. Ze worden gebruikt in een tweevoudige combinatietherapie samen met een RAS-remmer of in een drievoudige combinatietherapie bij patiënten bij wie de behandeling gestart werd met een RAS-remmer en een diureticum. Een tweevoudige combinatietherapie met een calciumantagonist en TZD/A wordt weliswaar niet aangeraden als eerstelijnstherapie, maar heeft synergetische effecten.^1,2

Niet-dihydropyridinecalciumantagonisten

Diltiazem en verapamil verlagen de hartfrequentie en zijn dan ook een alternatief voor bètablokkers. Een combinatie van beide is echter gecontra-indiceerd. Die geneesmiddelen zijn te mijden bij patiënten met hartfalen met een gedaalde linkerventrikelejectiefractie (HFrEF) gezien hun negatieve inotrope werking. Bovendien kunnen ze de plasmaconcentratie van andere geneesmiddelen zoals bepaalde statines en orale anticoagulantia verhogen.^1,2

Dihydropyridines

DHP-calciumantagonisten zoals amlodipine kunnen worden voorgeschreven om een hoge bloeddruk te controleren bij patiënten met een HFrEF. Ze veroorzaken weinig medicamenteuze interacties.^1,2

Diuretica

Thiazide- en aanverwante diuretica (TZD/A)

Thiazidediuretica (zoals hydrochloorthiazide, HCT) en aanverwante diuretica (zoals chloortalidon en indapamide) zijn samen met RAS-remmers en calciumantagonisten de belangrijkste antihypertensiva. Chloortalidon en indapamide zijn krachtiger dan HCT, maar veroorzaken meer bijwerkingen. Volgens de laatste studies is HCT echter niet minder effectief bij de preventie van CV accidenten.³ Daarom worden HCT, chloortalidon en indapamide in de richtlijnen op dezelfde voet geplaatst. TZD/A kunnen hypokaliëmie en fotosensibiliteit veroorzaken en de insulineresistentie verhogen.^1,2

Lisdiuretica

Lisdiuretica zoals furosemide, bumetanide en torasemide worden gebruikt bij patiënten met een gevorderde chronische nierinsufficiëntie (stadium 4 of 5) of overvulling. Ze kunnen ook worden voorgeschreven bij een GFR < 45 ml/min., ook als er geen tekenen van overvulling zijn. TZD/A worden aanbevolen in combinatie met lisdiuretica bij patiënten met een resistente hypertensie en een GFR < 30 ml/min.^1,2,4

Kaliumsparende diuretica

Amiloride en triamtereen worden gebruikt in combinatie met TZD/A of lisdiuretica om een resistente hypertensie of hartfalen te behandelen zonder risico te lopen op hypokaliëmie. Studies hebben aangetoond dat de bloeddruk sterker daalt met een combinatie van een kaliumsparend diureticum en HCT dan met HCT alleen.^1,2

Mineralocorticoïdereceptorantagonisten (MRA)

MRA's zoals spironolacton en eplerenon hebben hun werkzaamheid bewezen bij HFrEF en primair hyperaldosteronisme. Ze worden minder gebruikt bij hypertensie gezien het risico op hyperkaliëmie en hormonale bijwerkingen, maar spironolacton is doeltreffend gebleken bij therapieresistente hypertensie (PATHWAY-2-studie)⁵. Als een drievoudige combinatietherapie niet volstaat, kan spironolacton als vierde geneesmiddel worden toegevoegd.^1,2 Eplerenon is minder krachtig en werkt minder lang. Het wordt gebruikt als spironolacton niet wordt verdragen.²

Er zijn meerdere niet-steroïdale MRA's die geen hormonale bijwerkingen veroorzaken in onderzoek bij patiënten met hypertensie, type 2-diabetes of chronische nierinsufficiëntie. Finerenon in combinatie met een RAS-remmer verlaagde de systolische bloeddruk met 2,7 mmHg.^1,2

Bètablokkers

Bètablokkers van de eerste en de tweede generatie zoals propranolol, atenolol en metoprolol verlagen de bloeddruk even goed als andere antihypertensiva, maar zijn minder doeltreffend in de preventie van cerebrovasculair accident. Bètablokkers verhogen ook het risico op optreden van diabetes bij gepredisponeerde patiënten. Sommige bètablokkers van de derde generatie zoals nebivolol en carvedilol hebben vaatverwijdende eigenschappen en een gunstiger veiligheidsprofiel, met name minder seksuele functiestoornissen als bijwerking. Bètablokkers worden weinig voorgeschreven bij een geïsoleerde hypertensie, maar kunnen in eender welke fase aan de behandeling worden toegevoegd als er specifieke indicaties voor zijn zoals hartfalen, atriumfibrillatie, angina pectoris, ischemisch hartlijden, bij zwangere vrouwen met hypertensie en bij vrouwen die zwanger willen worden.^1,2 Volgens de ESH zijn er nog andere indicaties voor bètablokkers zoals een hartfrequentie in rust > 80/min., glaucoom, hyperthyroïdie, essentiële tremor en migraine.¹ Buiten die specifieke situaties kan een bètablokker worden toegevoegd aan de behandeling van resistente hypertensie ter vervanging van spironolacton, als dat laatste slecht wordt verdragen, of samen met spironolacton als dat niet blijkt te volstaan.^1,2 De ESC raadt het gebruik van bètablokkers van de tweede en vooral de derde generatie aan.²

Alfa-1-blokkers

Studies hebben aangetoond dat doxazosine bij therapieresistente hypertensie beter werkt dan een placebo, maar minder dan spironolacton (PATHWAY-2).⁵ Alfa-1-blokkers kunnen orthostatische hypotensie en vochtretentie veroorzaken, vooral bij oudere patiënten. Ze kunnen aan de behandeling worden toegevoegd in geval van een therapieresistente hypertensie die niet reageert op de bovenvermelde antihypertensiva.^1,2

Centraal werkende geneesmiddelen

Centraal werkende antihypertensiva zoals reserpine, methyldopa, clonidine, moxonidine en rilmenidine worden alsmaar minder voorgeschreven bij gebrek aan gerandomiseerde, gecontroleerde studies die hun werkzaamheid bewijzen, en omdat ze minder goed verdragen worden. Onlangs is evenwel aangetoond dat clonidine de bloeddruk bij therapieresistente hypertensie even goed verlaagt als spironolacton.⁸ Die geneesmiddelen zijn enkel geïndiceerd bij therapieresistente hypertensie of in specifieke situaties, bv. gebruik van methyldopa tijdens de zwangerschap.^1,2,6

Vaatverwijders

Krachtige vaatverwijders zoals hydralazine en minoxidil worden minder gebruikt omdat ze ernstige bijwerkingen veroorzaken zoals reflextachycardie en vochtretentie. Hydralazine kan nog worden voorgeschreven als laatste redmiddel bij therapieresistente hypertensie, maar in combinatie met een bètablokker en een diureticum.^1,2

Angiotensinereceptor- en neprilysineremmer (ARNI)

ARNI is een chemische combinatie van valsartan, een angiotensine II-receptorantagonist, en sacubiril, een neprilysineremmer. Studies hebben aangetoond dat dat geneesmiddel de bloeddruk significant verlaagt, maar is in Europa en de Verenigde Staten niet goedgekeurd voor de behandeling van hypertensie.^1,2

Behandeling van hypertensie in specifieke patiëntenpopulaties

Patiënt met coronairlijden

Bij een patiënt met coronairlijden en hypertensie plaatst de ESC ACE-remmers en angiotensine II-receptorantagonisten op gelijke voet.² De ESH daarentegen geeft de voorkeur aan een ACE-remmer omdat enkel van ACE-remmers bewezen is dat ze de CV uitkomstmaten bij die patiënten verbeteren.^1,2 Bètablokkers maken ook deel uit van de initiële tweevoudige combinatietherapie en als ze slecht worden verdragen, kunnen ze worden vervangen door een non-DHP-calciumantagonist.^1,2

Patiënt met hartfalen

Met gedaalde ejectiefractie (HFrEF)

De ESH en de ESC raden een viervoudige combinatietherapie aan bestaande in een ACE-remmer (die in geval van intolerantie vervangen kan worden door een angiotensine II-receptorantagonist) of een ARNI, een bètablokker, een MRA en een SGLT2-remmer (natrium-glucosecotransporter 2-remmer). In geval van overvulling of persisterende hypertensie en een GFR < 30 ml/min. kan een lisdiureticum aan de behandeling worden toegevoegd. Als de GFR hoger is dan 30 ml/min. en als er geen sprake is van overvulling, geniet een TZD/A de voorkeur. Als de bloeddruk dan nog niet onder controle komt, kan een DHP-calciumantagonist worden toegevoegd. Andere calciumantagonisten zijn gecontra-indiceerd omdat ze een negatieve inotrope werking hebben.^1,2

Met gevrijwaarde ejectiefractie (HFpEF)

Gerandomiseerde, gecontroleerde studies hebben niet aangetoond dat een gegeven behandeling beter is dan een andere. Maar aangezien de pathofysiologische mechanismen nogal vergelijkbaar zijn, raadt de ESH hetzelfde therapeutische beleid aan als bij HFrEF.¹ De ESC daarentegen raadt naast SGLT2-remmers een angiotensine II-receptorantagonist en/of een MRA aan bij symptomatische patiënten met een bloeddruk die niet onder controle is.²

Patiënt met diabetes

De behandeling is dezelfde als bij andere patiënten met hypertensie, maar er moet bijzonder goed worden gelet op een eventueel optreden van orthostatische hypotensie en nachtelijke hypertensie. De nieuwe richtlijnen van de ESC raden over het algemeen aan de behandeling al te starten vanaf een bloeddruk ≥ 130/80 mmHg.² SGLT2-remmers worden aanbevolen om de CV en renale complicaties tegen te gaan en kunnen een heilzaam effect hebben op de hypertensie. Bij patiënten met een diabetische nefropathie kan ook finerenon worden voorgeschreven, maar dat zal de bloeddruk minder sterk verlagen. Bètablokkers en TZD/A hebben ongunstige metabole effecten, maar mogen toch worden voorgeschreven als ze nodig zijn om de bloeddruk onder controle te brengen.^1,2

Patiënt met chronische nierinsufficientie

De ESH1 hanteert dezelfde afkapwaarde en streefwaarden voor de bloeddruk als in de algemene bevolking met hypertensie. De ESC raadt echter aan een behandeling te starten vanaf een bloeddruk ≥ 130/80.² De streefwaarde < 120/70 mmHg die KDIGO7 aanraadt, wordt niet aanbevolen door de ESH en de ESC. Een RAS-remmer in een maximale dosering wordt aangeraden in geval van micro- of macroalbuminurie.^1,2 SGLT2-remmers worden aanbevolen in geval van proteïnurie als de GFR ≥ 20 ml/min. is, en finerenon bij type 2-diabetespatiënten met een GFR ≥ 25 ml/min en een serumkalium < 5 mmol/l. Als de GFR < 30 ml/min. is, is een lisdiureticum te overwegen. In geval van therapieresistente hypertensie kan daar een TZD/A aan worden toegevoegd.⁴ Spironolacton wordt niet aanbevolen in geval van een GFR < 30 ml/min.^1,2

Patiënt uit Sub-Sahara-Afrika

De tweevoudige combinatietherapie die het best werkt in die populatie, is een calciumantagonist plus een RAS-remmer of een TZD/A. Een tweevoudige combinatietherapie met een RAS-remmer en een TZD/A, een RAS-remmer in monotherapie en een bètablokker in monotherapie zijn minder effectief gebleken.^1,2 De ESC verkiest een angiotensine II-receptorantagonist boven een ACE-remmer bij Afrikaanse patiënten gezien de hogere incidentie van angioneurotisch oedeem in die populatie.²

Conclusie

De richtlijnen van de ESH 2023 en de ESC 2024 zijn evidentiegebaseerde aanbevelingen voor de behandeling van hypertensie, waarbij de nadruk wordt gelegd op een gepersonaliseerde behandeling. ACE-remmers en angiotensine II-receptor antagonisten blijven de eerstelijnstherapie. Calciumkanaalblokkers, bètablokkers en diuretica zijn ook essentieel. Er zijn enkele verschillen tussen de richtlijnen van de ESH 2023 en ESC 2024, zoals belicht in dit artikel, maar op veel punten sluiten de richtlijnen aan bij de klinische praktijkvoering.^1,2

Referenties

1. Mancia, G., Kreutz, R., Brunström, M. et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Associat. J Hypertens, 2023, 41 (12), 1874-2071.
2. McEvoy, J.W., McCarthy, C.P., Bruno, R.M. et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J, Published online August 30, 2024.
3. Ishani, A., Cushman, W.C., Leatherman, S.M. et al. Chlorthalidone vs. Hydrochlorothiazide for Hypertension-Cardiovascular Events. N Engl J Med, 2022, 387 (26), 2401-2410.
4. Agarwal, R., Sinha, A.D., Cramer, A.E. et al. Chlorthalidone for Hypertension in Advanced Chronic Kidney Disease. N Engl J Med, 2021, 385 (27), 2507-2519.
5. Dale, A., Hartley, P., Goldacre, B. PATHWAY-2: spironolactone for resistant hypertension. Lancet, 2016, 387 (10026), 1372-1373.
6. Krieger, E.M., Drager, L.F., Giorgi, D.M.A. et al. Spironolactone Versus Clonidine as a Fourth-Drug Therapy for Resistant Hypertension: The ReHOT Randomized Study (Resistant Hypertension Optimal Treatment). Hypertension, 2018, 71 (4), 681-690.
7. Cheung, A.K., Chang, T.I., Cushman, W.C. et al. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney Int, 2021, 99 (3S), S1-S87. Accessed December 10, 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih. gov/33637192/