Na de vaststelling dat de patiënt atriale fibrillatie (AF) heeft, zal een behandeling worden ingesteld in functie van het tijdspatroon van voorkomen (de novo, paroxysmaal, persistent of permanent), en de onderliggende risicofactoren en pathologie.^1,2 De Europese richtlijnen stellen een holistische benadering voor, met inspraak van de patiënt, en behandeling van de comorbiditeit.¹ De twee belangrijkste behandellijnen zijn aangepaste antistolling (of niet) en behandeling van de symptomatologie met frequentie- en/of ritmecontrole. Het is erg twijfelachtig of asymptomatische AF bestaat. De EHRA-classificatie kan nuttig zijn om het effect van behandeling te beoordelen. Antistolling werd in een eerder deel van deze reeks behandeld.²

Indien een duidelijk aangetoonde uitlokkende factor bestond, en indien het om een eenmalige episode gaat, kan van chronische behandeling worden afgezien. Recurrente (paroxysmale), persistente en permanente AF moeten worden behandeld. Recent onderzoek toonde aan dat ritmecontrole bij recent ontstane AF (minder dan een jaar) een betere uitkomst biedt dan standaardbehandeling.³ Naast antiaritmica kan men ook in een vroeg stadium al opteren voor katheterablatie.^4,5

Antiaritmische behandeling

Antiaritmische therapie voor chronische behandeling verschilt enigszins van die in de acute periode, en zal ook weer in functie van het voorkomen en de patiënt worden aangepast. Vaak wordt een dubbele strategie toegepast met frequentie- en ritmecontrole.

Frequentiecontrole heeft als doel de symptomatologie, of de weerslag op de hartfunctie te beheersen. Dit doel wordt bereikt als men de kamerfrequentie reduceert tot minder dan 110 slagen per minuut, en als alle parameters van hartfalen verminderen. Orale geneesmiddelen worden getoond in figuur 1. Bij een lage ejectiefractie zal men calciumantagonisten vermijden. Indien men zich beperkt tot frequentiecontrole hebben IC antiaritmica geen plaats.

Amiodaron wordt beschouwd als een laatste optie. Bij urgenties kan men metoprolol of esmolol intraveneus toedienen. Intraveneus amiodaron is voorbehouden voor instabiele patiënten.

Ritmecontrole heeft als doel het sinusritme te herstellen via intraveneuze of orale medicatie, en dit ritme nadien te behouden.⁶ Elektrische cardioversie kan worden herhaald als natuurlijk beloop of medicatie dit doel niet bereikt. Bij meta-analyse bleek dat chronische antiaritmische therapie de sterfte verhoogt (vooral kinidine en sotalol).⁷ Dronedaron is veilig mits een goede of matige functie bestaat, zelfs bij ischemisch hartlijden.⁷ Flecaïnide en propafenon vragen associatie met een bètablokker en zijn gecontra-indiceerd bij disfunctie, ernstige hypertrofie of ischemisch hartlijden. Intussen blijkt dat geneesmiddelen als sotalol toch veilig kunnen worden gebruikt, mits een aantal voorzorgen worden genomen.^3,8 Ook over amiodaron blijven twijfels bestaan.⁹

Katheterablatie

Chirurgische interventies om AF te behandelen waren bekend sinds de jaren '60 (verder ontwikkeld tot de Cox-Maze IV-procedure).¹⁰ De eerste pogingen om dit met katheterinterventie te doen waren hierdoor geinspireerd.¹¹ Chirurgische ablatie heeft nog steeds een plaats bij geassocieerde ingrepen, of na mislukte katheterablatie, en kan ook via thoracoscopie.¹² Het voordeel is dat men het hartoortje kan verwijderen. Nadat het aangetoond was door Haissaguerre dat het mogelijk was de ectopische activiteit in de pulmonaalvenen (figuur 2) te behandelen met (endocardiale) katheterablatie, nam deze aanpak een snelle vlucht.¹³

Aanvankelijk werd vooral de techniek verbeterd, omdat ablatie in de venen stenose kon veroorzaken.^14,15 In een tweede fase werden meerdere trials verricht om de positie van katheterablatie beter te begrijpen, ten opzichte van medicamenteuze therapie.

Evidentie voor katheterablatie

In vergelijking met een shamoperatie resulteert katheterabatie in betere levenskwaliteit en minder tijd in AF.¹⁶ Als eerstelijnsbehandeling presteerde katheterablatie beter dan antiaritmica in alle gerandomiseerde studies (paroxysmale AF), behalve MANTRA op korte termijn, waar de follow-up op lange termijn wel beter was voor ablatie.^{17,18,19,20,21,22} Drie van de vijf initieel positieve studies maakten gebruik van de cryoballon, een procedure die meer gestandaardiseerd is dan radiofrequentie (RF). Voor hartfalen (met meer persistente AF) blijken studies met inclusie van meer dan 200 patiënten een reductie in sterfte te geven in vergelijking met frequentiecontrole of medicamenteuze therapie) behalve RAFT-AF.^{23,24,24,26,27} Ook hier geldt dat een vroegtijdige ablatie meer kans op herstel biedt.

Radiofrequente ablatie

In principe is isolatie met RF van de pulmonaalvenen (punt per punt) mogelijk op geleide van radiologie, of intracardiale echocardiografie, maar meestal gebeurt dit met elektro-anatomische cartografie (CARTO, Ensite, Rhythmia ...). De letsels (punten) moeten voldoende dicht bij elkaar worden geplaatst om een continue lijn te creëren (figuur 3). Deze letsels moeten transmuraal zijn, maar mogen geen collaterale schade veroorzaken. In principe is er informatie over het weefselcontact, de geleverde energie en de bereikte temperatuur. Focale RF-katheters zijn de eenvoudigste oplossing voor andere letsels (lineair, andere foci). Recent werden RF-multi-elektrodeconcepten ontwikkeld om de workflow te vereenvoudigen.

Cryoablatie

Cryoablatie werd reeds lang gebruikt door hartchirurgen. Focale cryoablatie kende dezelfde beperkingen als punt-perpunt RF-ablatie, maar de ontwikkeling van een ballon voor ablatie in het antrum van de pulmonaalvenen betekende een doorbraak voor efficiëntie en effectiviteit voor paroxysmale AF (figuur 4).^28,29 In multicentrische gerandomiseerde onderzoeken werd niet-inferioriteit tegenover RF aangetoond voor paroxysmale en persistente AF.^30,31 In grote registers (real world data) blijkt dat cryoablatie vaak betere resultaten geeft dan RF.^32,33

Elektroporatie (pulsed field ablation, PFA)

Hoge energievoltages, afgeleverd in een zeer korte tijdsduur werden op het einde van de jaren '80 getest bij honden, en kregen toen ook een humane toepassing.^34,35 Het is pas recent dat voortgezet onderzoek resulteerde in praktische toepassingen van deze energie (elektroporatie), die selectief voor cardiaal weefsel blijkt te zijn (figuur 5).³⁶ De eerste resultaten met een 'single shot'-ontwikkeling zijn veelbelovend in vergelijking met cryoablatie en RF.³⁷ Een multi-elektrode katheter (figuur 5) blijkt zelfs effectief bij persistente AF van lange duur.^38,39 Een groot multicentrisch register bevestigde het veiligheidsprofiel van PFA.³⁸

Complicaties van katheterablatie

Elke procedure met katheterisatie van het hart brengt complicaties mee. Een groot volume van interventies, ervaring en verbetering van het gebruikte materiaal deden het aantal complicaties aanzienlijk dalen.⁵ Men meldt een sterfte van 1 op 1000 ingrepen. De belangrijkste complicatie is de atrio-oesophageale fistel die niet meer zou voorkomen bij elektroporatie, waar het risico 1/500 bij RF en minder dan 1/5000 bij cryoenergie was.⁴⁰ Men zag onverwacht wel coronaire spasmen bij elektroporatie (< 0,2 %).³⁸ Pericardtamponnade en vasculaire letsels bij aanprikken blijven bestaan in de orde van 1 %. Pulmonalevenestenose en blijvende phrenicusverlamming moeten worden voorkomen door preventieve maatregelen tijdens de ingreep. TIA is zeldzaam (0,5 %), en is de reden dat men hepariniseert, zelfs vóór de transseptale punctie. Asymptomatische cerebrale letsels met onduidelijke betekenis werden vastgesteld bij beeldvorming van de hersenen; zowel bij RF, cryotherapie, als PFA. Zeldzame, soms niet herkende bijwerkingen zijn vertraagde maaglediging, en het stijve linkeratrium (na uitgebreide ablatie), met symptomen als pulmonale hypertensie.

Alleen pulmonaalvene isolatie (PVI) of bijkomende letsels?

PVI is de hoeksteen van iedere ablatie, waarbij men ook de antra meeneemt (de grote boord, rondom de venen, zoals in figuur 4). Hiermee treft men ook in belangrijke mate de innervatie van de atria, omdat vele ganglia zich in deze regio bevinden. Voor paroxysmale AF is dit waarschijnlijk voldoende, voor kortdurende persistente AF met een normale anatomie waarschijnlijk ook.

Bij gedocumenteerde rechtszijdige flutter is een ablatie van de cavotricuspide isthmus noodzakelijk. Bij gedocumenteerde linkszijdige atriale flutter (figuur 6) zal cartografie helpen het circuit te identificeren, zodanig dat men flutter kan voorkomen (vaak is dit rond de mitralisklep, en ook door onvolledige PVI). Er blijft zeer veel discussie over welke bijkomende interventies men moet doen bij grote atria en langdurig persistente AF. Grote gerandomiseerde studies faalden het nut van additionele lijnen aan te tonen alhoewel er een trend is om het nut van een isolatie van de achterwand aan te nemen.⁵ Het risico voor complicaties is groter bij het plaatsen van additionele lijnen dan bij PVI alleen. Substraatmodificatie met eliminatie van laag gevolteerd myocard lijkt veelbelovend.⁵ Automatische intelligentie voor de herkenning van abnormale elektrogrammen was veelbelovend.⁴¹

Antistolling omtrent katheterablatie

Men aanvaardt dat er drie weken voor en twee maanden na de interventie antistolling moet worden gegeven. Daarna wordt er beslist in functie van het onderliggende risico voor trombose, en niet in functie van de veronderstelde effectiviteit van de interventie.^1,5 Tijdens de ingreep wordt ontstold met heparine. Minimale interruptie van de antistolling (één dosis van de DOAC niet gegeven) is waarschijnlijk acceptabel.

Besluit

Op dit ogenblik is er consensus dat katheterablatie beter is dan farmacologische antiaritmische therapie. Dit geldt zeker voor paroxysmale AF en persistente AF van korte duur. Een goede PVI met uitbreiding tot de antra is cruciaal bij de eerste ingreep. Dit betekent niet dat correct gebruik en kennis van antiaritmica overbodig is, ook na katheterablatie.

Referenties

1. Van Gelder, I.C., Rienstra, M., Bunting, K.V., Casado-Arroyo, R., Caso, V., Crijns, H.J.G.M. et al. ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio- Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J, 2024, 45 (36), 3314-3414.
2. Jordaens, L. Atriale fibrillatie: een ritmestoornis met belangrijke gevolgen. Diagnose, kliniek, antistolling en acute behandeling. Tijdschr Cardiol, 2024, 36 (8), 25-33.
3. Kirchhof, P., Camm, A.J., Goette, A., Brandes, A., Eckardt, L., Elvan, A. et al. EAST-AFNET 4 Trial Investigators. Early rhythm-control therapy in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med, 2020, 383 (14), 1305-1316.
4. De Greef, Y., Schwagten, B., Chierchia, G.B., de Asmundis, C., Stockman, D., Buysschaert, I. Diagnosis-to-ablation time as a predictor of success: early choice for pulmonary vein isolation and long-term outcome in atrial fibrillation: results from the Middelheim-PVI Registry. Europace, 2018, 20 (4), 589-595.
5. Tzeis, S., Gerstenfeld, EP. Kalman, J., Saad, E.B., Sepehri Shamloo, A., Andrade, J.G. et al. 2024 European Heart Rhythm Association/Heart Rhythm Society/ Asia Pacific Heart Rhythm Society/Latin American Heart Rhythm Society expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Europace, 2024, 26 (4), euae043.
6. Eckardt, L., Sehner, S., Suling, A., Borof, K., Breithardt, G., Crijns, H. et al. Attaining sinus rhythm mediates improved outcome with early rhythm control therapy of atrial fibrillation: the EAST-AFNET 4 trial. Eur Heart J, 2022, 43 (40), 4127-4144.
7. Valembois, L., Audureau, E., Takeda, A., Jarzebowski, W., Belmin, J., Lafuente-Lafuente, C. Antiarrhythmics for maintaining sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation. Cochrane Database Syst Rev, 2019, 9 (9), CD005049.
8. Lenhoff, H., Järnbert-Petersson, H., Darpo, B., Tornvall, P., Frick, M. Mortality and ventricular arrhythmias in patients on d,l-sotalol for rhythm control of atrial fibrillation: A nationwide cohort study. Heart Rhythm, 2023, 20 (11), 1473-1480.
9. Piccini, J.P., Hasselblad, V., Peterson, E.D., Washam, J.B., Califf, R.M., Kong, D.F. Comparative efficacy of dronedarone and amiodarone for the maintenance of sinus rhythm in patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol, 2009, 54 (12), 1089-1095.
10. Cox, J.L., Schuessler, R.B., D'Agostino, H.J.Jr., Stone, C.M., Chang, B.C., Cain, M.E. et al. The surgical treatment of atrial fibrillation. III. Development of a definitive surgical procedure. J Thorac Cardiovasc Surg, 1991, 101 (4), 569-583.
11. Haïssaguerre, M., Jaïs, P., Shah, D.C., Gencel, L., Pradeau, V., Garrigues, S. et al. Right and left atrial radiofrequency catheter therapy of paroxysmal atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol, 1996, 7 (12), 1132-1144.
12. Pannone, L., Mouram, S., Della Rocca, D.G., Sorgente, A., Monaco, C., Del Monte, A. et al. Hybrid atrial fibrillation ablation: long-term outcomes from a single-centre 10-year experience. Europace, 2023, 25 (5), euad114.
13. Haïssaguerre, M., Jaïs, P., Shah, D.C. et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med, 1998, 339, 659-666.
14. Pappone, C., Manguso, F., Vicedomini, G., Gugliotta, F., Santinelli, O., Ferro, A. et al. Prevention of iatrogenic atrial tachycardia after ablation of atrial fibrillation: a prospective randomized study comparing circumferential pulmonary vein ablation with a modified approach. Circulation, 2004, 110 (9), 3036-3042.
15. Boersma, L., Andrade, J.G., Betts, T., Duytschaever, M., Pürerfellner, H., Santoro, F. et al. Progress in atrial fibrillation ablation during 25 years of Europace journal. Europace, 2023, 25 (9), euad244.
16. Dulai, R., Sulke, N., Freemantle, N., Lambiase, P.D., Farwell, D., Srinivasan, N.T. et al. Pulmonary vein isolation vs sham intervention in symptomatic atrial fibrillation: the SHAM-PVI randomized clinical trial. JAMA, 2024, 332 (14), 1165-1173.
17. Wazni, O.M., Marrouche, N.F., Martin, D.O., Verma, A., Bhargava, M., Saliba, W. et al. Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as first-line treatment of symptomatic atrial fibrillation: a randomized trial. JAMA, 2005, 293, 2634-2640.
18. Nielsen, J.C., Johannessen, A., Raatikainen, P., Hindricks, G., Walfridsson, H., Pehrson, S.M. et al. MANTRA-PAF Investigators. Long-term efficacy of catheter ablation as first-line therapy for paroxysmal atrial fibrillation: 5-year outcome in a randomised clinical trial. Heart, 2017, 103 (5), 368-376.
19. Morillo, C.A., Verma, A., Connolly, S.J., Kuck, K.H., Nair, G.M., Champagne, J. et al. RAAFT-2 Investigators. Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as first-line treatment of paroxysmal atrial fibrillation (RAAFT-2): a randomized trial. JAMA, 2014, 311 (7), 692-700.
20. Wazni, O.M., Dandamudi, G., Sood, N., Hoyt, R., Tyler, J., Durrani, S. et al. STOP AF First Trial Investigators. Cryoballoon ablation as initial therapy for atrial fibrillation. N Engl J Med, 2021, 384 (4), 316-324.
21. Andrade, J.G., Wells, G.A., Deyell, M.W., Bennett, M., Essebag, V., Champagne, J.R. et al. EARLY-AF Investigators. Cryoablation or Drug Therapy for Initial Treatment of Atrial Fibrillation. N Engl J Med, 2021, 384, 305-315.
22. Kuniss, M., Pavlovic, N., Velagic, V., Hermida, J.S., Healey, S., Arena, G. et al. Cryoballoon ablation vs. antiarrhythmic drugs: first-line therapy for patients with paroxysmal atrial fibrillation. Europace, 2021, 23 (7), 1033-1041.
23. Di Biase, L., Mohanty, P., Mohanty, S., Santangeli, P., Trivedi, C., Lakkireddy, D. et al. Ablation versus amiodarone for treatment of persistent atrial fibrillation in patients with congestive heart failure and an implanted device: results from the AATAC multicenter randomized trial. Circulation, 2016, 133 (17), 1637-1644.
24. Marrouche, N.F., Brachmann, J., Andresen, D., Siebels, J., Boersma, L., Jordaens, L. et al. CASTLE-AF Investigators. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med, 2018, 378 (5), 417-427.
25. Packer, D.L., Piccini, J.P., Monahan, K.H., Al-Khalidi, H.R., Silverstein, A.P., Noseworthy, P.A. et al. CABANA Investigators. Ablation versus drug therapy for atrial fibrillation in heart failure: results from the CABANA trial. Circulation, 2021, 143 (14), 1377-1390.
26. Parkash, R., Wells, G.A., Rouleau, J., Talajic, M., Essebag, V., Skanes, A. et al. Randomized ablation-based rhythm-control versus ratecontrol trial in patients with heart failure and atrial fibrillation: results from the RAFT-AF trial. Circulation, 2022, 145 (23), 1693-1704.
27. Sohns, C., Fox, H., Marrouche, N.F., Crijns, H.J.G.M., Costard-Jaeckle, A., Bergau, L. et al. CASTLE HTx Investigators. Catheter ablation in end-stage heart failure with atrial fibrillation. N Engl J Med, 2023, 389 (15), 1380-1389.
28. Van Belle, Y., Janse, P., Rivero-Ayerza, M.J., Thornton, A.S., Jesserun, E.R., Theuns, D.A.M.J., Jordaens, L. Pulmonary vein isolation using an occluding cryoballoon for circumferential ablation: feasibility, complications, and short-term outcome. Eur Heart J, 2007, 28 (18), 2231-2237.
29. Van Belle, Y., Janse, P., Theuns, D., Szili-Torok, T., Jordaens, L. One year follow-up after cryoballoon isolation of the pulmonary veins in patients with paroxysmal atrial fibrillation. Europace, 2008, 10 (11), 1271-1276.
30. Kuck, K-H., Brugada, J., Fürnkranz, A., Metzner, A., Ouyang, F., Chun, K.R.J. et al. Cryoballoon or radiofrequency ablation for paroxysmal atrial fibrillation. N Engl J Med, 2016, 374, 2235-2245.
31. Sawhney, V., Schilling, R.J., Providencia, R., Cadd, M., Perera, D., Chatha, S. et al. Cryoablation for persistent and longstanding persistent atrial fibrillation: results from a multicentre European registry. Europace, 2020, 22 (3), 375-381.
32. Andrade, J.G., Wazni, O.M., Kuniss, M., Hawkins, N.M., Deyell, M.W., Chierchia, G.B. et al. Cryoballoon ablation as initial treatment for atrial fibrillation: JACC State-of-the-art review. J Am Coll Cardiol, 2021, 78 (9), 914-930.
33. Jordaens, L., de Asmundis, C., Chierchia, G.B. On the Dutch Registry of catheter ablation of atrial fibrillation. Europace, 2021, 23 (8), 1331.
34. Jordaens, L., Roelandt, R., Palmer, A., Van Wassenhove, E., Clement, D. Ablation of ventricular tachycardia of right ventricular origin with low energy shocks. PACE, 1989, 12 (6), 911-916.
35. Jordaens, L., Van Wassenhove, E., Clement, L. A comparison of 8-joule & conventional DC-shocks for ablation of the AV-node. Eur Heart J, 1991, 12 (5), 608-611.
36. Wittkampf, F.H.M., van Es, R., Neven, K. Electroporation and its relevance for cardiac catheter ablation. JACC Clin Electrophysiol, 2018, 4 (8), 977-986.
37. Della Rocca, D.G., Marcon, L., Magnocavallo, M., Menè, R., Pannone, L., Mohanty, S. et al. HRMC Investigators. Pulsed electric field, cryoballoon, and radiofrequency for paroxysmal atrial fibrillation ablation: a propensity score-matched comparison. Europace, 2023, 26 (1), euae016.
38. Ekanem, E., Neuzil, P., Reichlin, T., Kautzner, J., van der Voort, P., Jais, P. et al. 2024 Safety of pulsed field ablation in more than 17,000 patients with atrial fibrillation in the MANIFEST-17K study. Nat Med, 2024, 30 (7), 2020-2029.
39. Della Rocca, D.G., Sorgente, A., Pannone, L., Cespón-Fernández, M., Vetta, G., Almorad, A. et al. Multielectrode catheter-based pulsed field ablation of persistent and long-standing persistent atrial fibrillation. Europace, 2024, 26 (10), euae246.
40. Della Rocca, D.G., Magnocavallo, M., Natale, V.N., Gianni, C., Mohanty, S., Trivedi, C. et al. Clinical presentation, diagnosis, and treatment of atrioesophageal fistula resulting from atrial fibrillation ablation. J Cardiovasc Electrophysiol, 2021, 32 (9), 2441-2450.
41. Deisenhofer, I., Albenque, J-P., Busch, S., Gitenay, E., Mountantonakis, S., Roux, A. et al. Tailored vs. anatomical ablation strategy for persistent atrial fibrillation (TAILORED-AF), Heart Rhythm, 2024, 21 (7), 1199.