De evaluatie van patiënten met nieuwe symptomen die verdacht zijn voor angina pectoris vormt een belangrijk onderdeel van de poliklinische activiteiten van een algemeen cardioloog. Van de vele patiënten die worden onderzocht, wordt slechts bij een klein deel obstructief coronairlijden vastgesteld dat een coronaire interventie of chirurgie vereist.

De nieuwe richtlijnen van de Europese Vereniging voor Cardiologie (ESC)¹ voor de aanpak van chronische coronaire syndromen richten zich op een meer verfijnde en efficiënte diagnose van patiënten met symptomen die wijzen op angina pectoris. Om onnodige onderzoeken te vermijden en diagnostische middelen gerichter in te zetten, is het essentieel om een goede inschatting te maken van de klinische pre-testwaarschijnlijkheid van obstructief coronairlijden.

Traditioneel wordt hiervoor gebruikgemaakt van een predictiemodel gebaseerd op het Diamond- en Forrester-model. Dit model schatte de klinische waarschijnlijkheid van obstructief coronairlijden in op basis van factoren zoals leeftijd, geslacht en symptomen. Het originele predictiemodel overschatte echter aanzienlijk de klinische waarschijnlijkheid van obstructief coronairlijden en werd daarom in de loop der tijd aangepast. Deze aanpassingen brachten de schattingen dichter bij de prevalenties die in klinische studies werden waargenomen. In opeenvolgende ESC-richtlijnen werd steeds een geactualiseerde versie van het predictiemodel geïntroduceerd. Deze updates resulteerden in lager geschatte klinische pre-testwaarschijnlijkheden, die dichter bij de feitelijk waargenomen prevalenties van obstructief coronairlijden kwamen te liggen (figuur 1).

Daarnaast werd het duidelijk dat een significante groep patiënten met obstructief coronairlijden zich niet presenteert met typische angineuze klachten, maar eerder met inspanningsgerelateerde dyspneu (dyspnoe d'effort). Om dit beter te reflecteren, werd in het predictiemodel dat in de ESC-richtlijnen van 2019² wordt aanbevolen dyspnoe d'effort als symptoom toegevoegd om de klinische pre-testwaarschijnlijkheid van obstructief coronairlijden nauwkeuriger te bepalen.

Ondanks deze aanpassingen blijven de predictiemodellen de klinische waarschijnlijkheid enigszins overschatten. In de nieuwste ESC-richtlijnen wordt een predictiemodel gebruikt dat de klinische pre-testwaarschijnlijkheid niet alleen inschat op basis van leeftijd, geslacht en symptomen, maar ook het aantal coronaire risicofactoren in overweging neemt (figuur 2).

Dit nieuwe, op risicofactoren gewogen predictiemodel werd ontwikkeld op basis van een groot Deens register van patiënten met symptomen verdacht voor angina pectoris. Deze patiënten ondergingen een coronaire CT-angiografie en, bij aanwezigheid van coronaire stenose, een functionele evaluatie met een 'fractional flow reserve'-meting. Het in Denemarken ontwikkelde predictiemodel werd gevalideerd met patiëntenpopulaties uit de PROMISE- en SCOT-HEART-studies.³

Met dit nieuwe, op risicofactoren gebaseerde predictiemodel wordt ongeveer de helft van de patiënten met een verdenking op angina pectoris ingedeeld in de categorie met een zeer lage klinische waarschijnlijkheid van obstructief coronairlijden (≤ 5 %).⁴ Dit is een significant verschil ten opzichte van het model uit de ESC-richtlijnen van 2019, waarbij slechts 19 % van de patiënten in deze categorie viel (figuur 3). Bij patiënten in deze categorie wordt obstructief coronairlijden zelden (≤ 2 %) aangetroffen, en tijdens de follow-up treden er nauwelijks cardiale events op. Hierdoor is verdere diagnostiek in deze groep doorgaans niet nodig. Het gebruik van het nieuwe, risicofactorgewogen predictiemodel leidt dan ook tot een aanzienlijke verbetering in efficiëntie.

De andere helft van de patiënten met een verdenking op angina pectoris heeft een lage tot matige klinische waarschijnlijkheid van obstructief coronairlijden, met een maximale pre-testwaarschijnlijkheid van slechts 45 %. Bij patiënten met een lage klinische pre-testwaarschijnlijkheid (> 5 - ≤ 15 %) ligt de nadruk op het uitsluiten van obstructief coronairlijden, wat het meest efficiënt kan worden bereikt met coronaire CT-angiografie, gezien de hoge negatief voorspellende waarde van deze onderzoeksmethode. Ook bij patiënten met een matige klinische pre-testwaarschijnlijkheid (> 15 - 50 %) is coronaire CT-angiografie de meest efficiënte test om obstructief coronairlijden uit te sluiten.

Het feit dat de meeste patiënten met sterk verdachte symptomen en meerdere coronaire risicofactoren slechts een lage tot matige klinische pre-testwaarschijnlijkheid hebben voor obstructief coronairlijden, heeft belangrijke consequenties voor de diagnostiek ervan. Waar eerdere richtlijnen stelden dat een anatomische of functionele test afzonderlijk voldoende was voor het opsporen van obstructief coronairlijden, adviseren de huidige richtlijnen om beide testen sequentieel uit te voeren.

Bij patiënten met een matige klinische pre-testwaarschijnlijkheid resulteren een afwijkende coronaire CT-angiografie of een functionele test vaak slechts in een matige klinische post-testwaarschijnlijkheid, waarbij rekening moet worden gehouden met een hoog aantal valspositieve bevindingen. Met name bij een afwijkende coronaire CT-angiografie wordt de ernst van stenose vaak overschat. Daarom is het bij een afwijkende coronaire CT-angiografie essentieel om steeds sequentieel het functionele belang van de coronaire stenose te bepalen met een functionele imagingtest, zoals een stress-echocardiografie (figuur 4). Alleen op deze manier kan een voldoende hoge klinische post-testwaarschijnlijkheid (> 85 %) worden bereikt die diagnostisch is voor obstructief coronairlijden.

Samenvattend bieden de nieuwe ESC-richtlijnen voor de aanpak van chronische coronaire syndromen een aanzienlijke efficiëntiewinst in de diagnostiek van patiënten met een verdenking op angina pectoris. Door het gebruik van een op risicofactoren gebaseerd predictiemodel kan bij meer dan de helft van deze patiënten verder onderzoek veilig worden uitgesteld.

De nieuwe richtlijnen benadrukken de belangrijke rol van coronaire CT-angiografie als 'gatekeeper' in de diagnostiek, met name voor het uitsluiten van obstructief coronairlijden. Tegelijkertijd benadrukken ze het belang van het beoordelen van de functionele gevolgen van coronaire stenosen, die bij coronaire CT-angiografie worden vastgesteld. Net zoals bij invasieve coronaire angiografie moet elke stenose van intermediaire ernst (diameterstenose tussen 40 en 90 %) functioneel worden geëvalueerd (figuur 5).

Referenties

1. Vrints, C., Andreotti, F., Koskinas, K.C., Rossello, X., Adamo, M., Ainslie, J. et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J, 2024, 45 (36), 3415-3537.
2. Knuuti, J., Wijns, W., Saraste, A., Capodanno, D., Barbato, E., Funck-Brentano, C. et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J, 2020, 41 (3), 407-477.
3. Winther, S., Schmidt, S.E., Mayrhofer, T., B&‌oslash;tker, H.E., Hoffmann, U., Douglas, P.S. et al. Incorporating coronary calcification into pre-test assessment of the likelihood of coronary artery disease. J Am Coll Cardiol, 2020, 76 (21), 2421-2432.
4. Winther, S., Murphy, T., Schmidt, S.E., Bax, J.J., Wijns, W., Knuuti, J. et al. Performance of the American Heart Association/ American College of Cardiology guideline-recommended pretest probability model for the diagnosis of obstructive coronary artery disease. J Am Heart Assoc, 2022, e027260.