Diagnose, kliniek, antistolling en acute behandeling

Atriale fibrillatie (AF) is de meest voorkomende ritmestoornis, meestal bij oudere patiënten, met een voorgeschiedenis van hypertensie en diabetes. Dit artikel biedt een overzicht van het ziektebeeld, de diagnose en de geassocieerde morbiditeit. Voor de antistolling zijn de recente ESC-richtlijnen een uitstekende gids. Ook bespreken we de acute behandeling (frequentie- en ritmecontrole). In een volgend deel zal de aanpak van de chronische vorm (paroxysmaal, persistent en permanent) worden besproken, met inbegrip van katheterablatie.

Nomenclatuur en definitie

Atriale fibrillatie (AF) is de meest frequent voorkomende ritmestoornis van de atria (de voorkamers) van het hart en kenmerkt zich door een chaotisch ritme in deze caviteiten (met een zeer hoge, in feite niet meetbare frequentie), waarbij de doorgeleiding naar de hartkamers over de atrioventriculaire (AV) knoop onregelmatig is.¹ Het kamerrespons is bijgevolg onregelmatig en varieert in functie van de kwaliteit van de AV-geleiding, de leeftijd en het gebruik van medicatie (vooral bètablokkers en calciumantagonisten). Als de kamerfrequentie regelmatig is, impliceert dit dat er een flutter bestaat, of bij trage volgfrequentie AV-blok (figuur 1).

Op het elektrocardiogram (ecg) ziet men naast dit onregelmatige ritme 'f-golven' in plaats van een P-golf. Deze golven zijn vaak moeilijk zichtbaar (best in afleidingen II en V1). Voor een correcte diagnostiek is een 12 afleidingen-ecg voldoende, of een ritmestrook van één of meerdere afleidingen (de duur hiervan is ter discussie - 30 seconden?).²

AF wordt ingedeeld naargelang het tijdspatroon van voorkomen: de novo, paroxysmaal, persistent of permanent. Paroxysmaal is plots optredend, en plots verdwijnend. Voor persistent hanteert men een duur langer dan zeven dagen, voor langdurig persistent meer dan twaalf maanden, maar nog steeds met de optie om sinusritme te herwinnen. Deze categorieën kunnen in elkaar overgaan, en regressie naar een 'lagere' categorie is steeds mogelijk.³

Andere indelingen trachten onderliggende mechanismen te benoemen, maar dat is niet steeds mogelijk. Klassiek sprak men van 'vagaal geïnduceerd', met 'adrenerg gemedieerd' als tegenpool (figuur 2).⁴ Ook ziet men situaties waarbij uitlokkende factoren (triggers) belangrijker zijn dan de pathologie van de atria zelf (het substraat). De ontdekking dat zeer veel triggers (extrasystolen) hun oorsprong hebben in spontane activiteit in de pulmonaalvenen (figuur 3) zette deze concepten niet op hun kop, maar bracht een nieuwe impuls naar het onderzoek van de uitlokkende factoren verspreid in het atriale myocard en aanleunende structuren.⁵ De innervatie van de atria blijft een belangrijke rol spelen bij de pathogenese van de ziekte.⁶

Epidemiologie

Kulbertus beschreef reeds in 1978 met een eenvoudige elektrocardiografische registratie bij een onderzoek naar hypertensie in de populatie hoe AF toenam met de leeftijd (> 3 % boven de leeftijd van 75 jaar).⁷ Meer recent epidemiologisch onderzoek in Rotterdam beschreef dat tot 12 % van de populatie boven de 80 jaar AF laat zien.⁸ Het risico om AF te ontwikkelen loopt op tot 25 % per persoon. Verder verwacht men voor de EU dat in 2060 tot 18 miljoen personen boven de 55 jaar AF zullen hebben.⁹

Men ziet in de voorbije jaren een constante toename van deze pathologie. Dit komt misschien gedeeltelijk door een verbeterende diagnostiek, maar ongetwijfeld ook door een toename van de risicofactoren (obesitas), en door een betere behandeling van vele hartziekten in vroegere stadia (ischemische hartziekten, hartinsufficiëntie), waardoor de oudere patiënt de kans krijgt om AF te ontwikkelen. De economische weerslag van AF is gigantisch: naast een verlies van productiviteit zou de kost van AF tot 2 % van het totale budget van volksgezondheid bedragen in een aantal Europese landen (dit is zonder neurologische consequenties, revalidatie, en voor de katheterablatie veralgemeend was …).¹⁰ Meer recent beschrijft men een mediane jaarlijkse, directe kost van meer dan 9400 euro per jaar.¹¹

Etiologie

Waar men zich in de recente richtlijnen van de ESC en de EHRA vooral heeft bezig gehouden met het beschrijven van comorbiditeit en risicofactoren, wordt er weinig aandacht geschonken aan het causale verband met het optreden van AF.^12,13 Zo is het onduidelijk hoe obesitas en slaapapneu leiden tot AF, tenzij bijvoorbeeld door het optreden van hypertensie. Bij diabetes zou vasculaire pathologie een rol kunnen spelen in het ontstaan van fibrose.

Een genetische aanleg kan belangrijk zijn. Hier zijn vooral genetische afwijkingen in connexines en natrium- of kaliumkanalen goed gedocumenteerd. Dit verklaart een aantal (zeer zeldzame) familiale clusters, alhoewel men vaak in de anamnese een CVA of 'ritmestoornissen' bij de ouders van de patiënt terugvindt.¹⁴ Bij jonge personen moet men een brugadasyndroom, en het bestaan van supraventriculaire tachycardie (wolff-parkinson-whitesyndroom, atrioventriculaire nodale re-entry tachycardie) uitsluiten.¹⁵ Daarnaast leiden alle aandoeningen die een lange volumeoverbelasting veroorzaken tot AF, al dan niet gevolgd door structurele veranderingen in het atriale weefsel (collageen of fibrose). Dit laatste noemt men een atriopathie. Hoe langer AF duurt, hoe belangrijker deze overbelasting, en hoe moeilijker het wordt om blijvend sinusritme te herwinnen, ook al omdat er elektrische veranderingen optreden in actiepotentialen en geleiding tussen de hartcellen.¹⁶

Klinisch beeld

De klachten zijn zeer heterogeen. Pijn op de borst, syncope of draaierigheid kunnen andere aandoeningen suggereren. Hartkloppingen zijn niet noodzakelijk. Vermoeidheid, kortademigheid, overte hartinsufficiëntie met oedemen kunnen aan- of afwezig zijn. Ook gaat de levenskwaliteit achteruit, met angst of depressie als gevolg.

Een aantal patiënten is asymptomatisch.¹⁷ Dit blijft een zeer moeilijk begrip, omdat zij vaak onvolledig geëvalueerd zijn. Het is niet duidelijk of zij een normaal inspanningsvermogen hebben (ook in vergelijking met de tijd dat ze sinusritme hadden). Ook is het mogelijk dat ze een verhoogd NT-proBNP hebben, of gestoorde hartfunctieparameters bij echocardiografie. Vaak realiseren dergelijke patiënten zich maar dat ze symptomatisch zijn na een cardioversie, al dan niet met een recidief. De EHRA heeft een score gesuggereerd om de impact van AF op het functioneren van de patiënten weer te geven.¹²

Hemodynamisch belang

AF betekent in principe dat er tot 25 % minder hartdebiet is dan tijdens sinusritme bij eenzelfde hartfrequentie. Het verlies van atriale systole, de irregulariteit en de hoge snelheid verminderen een efficiënte diastolische vulling van de coronairen, en dragen bij tot hypoperfusie, verhoogde atriale en capillaire wiggedruk en op termijn tot hartfalen. Acuut longoedeem bij zeer hoge hartfrequenties is mogelijk. Tachycardiomyopathie wordt in principe gezien als een (reversibele) aandoening die kan optreden bij overigens gezonde harten en een langdurige frequentie boven 110 of 120/min. Tijdens AF verliest het atrium contractiekracht, en gaat het in een soort van hibernatietoestand, die na normalisatie van het ritme nog enige weken blijft bestaan.¹⁸

Cerebrale disfunctie

Het effect van AF op de hersenfunctie is niet alleen het wel bekende optreden van een embolie uit het linkeratrium, met TIA of CVA als gevolg (risico verhoogd met een factor 5), maar reikt veel verder.^{19, 20} AF wordt ook geassocieerd met hypoperfusie (laag hartdebiet), verhoogde coagulabiliteit, vasculaire disfunctie, het optreden van silentieuze microinfarcten, en kleine bloedingen (al dan niet door de therapie).^21,22 Ook zou AF bijdragen tot het optreden van dementie.²³ Het stapelen van amyloïd en abnormale witte materie werd meer gezien bij linkeratriopathie (maar niet bij AF).²⁴ Het bestaan van een atriopathie, zelfs zonder AF, zou een risico voor embolen kunnen betekenen.

Mortaliteit

De cardiovasculaire sterfte bij AF is verhoogd met een factor 2. Dit geldt in mindere mate ook voor de totale sterfte.¹² De voornaamste redenen zijn hartfalen en de relatie met de onderliggende aandoeningen. Ook onder behandeling met antistolling blijft de sterfte verhoogd.

Diagnose

Om deze complicaties te voorkomen, moet de diagnose correct worden gesteld. Dit is niet steeds eenvoudig wanneer het om paroxysmale AF gaat. Een 12 afleidingen-ecg met de beschreven criteria is voldoende, mits gezien door een arts met voldoende expertise. Wanneer men een ritmestrook heeft van een monitor of holter met een duur van 30 seconden kan de diagnose ook worden gesteld. De vraag blijft open: hoelang moet men registreren via een holter of looprecorder om een diagnose te stellen? Andere technieken (plethysmografisch, bijvoorbeeld een oximeter, of een sporthorloge) kunnen worden gebruikt om te screenen, maar volstaan niet om een therapie te starten.² Ook specifieke ritme-implantaten (pacemakers, defibrillatoren, looprecorders) hebben beperkingen. Vaak zijn registraties met een hoge atriale frequentie geen echte AF, en de duur van subklinische AF die nodig is om een therapie te starten blijft onzeker.^25,26

Blijft de vraag of men een atriopathie kan diagnosticeren, met een verhoogd risico voor AF in het beloop. In het ecg zijn ongetwijfeld parameters terug te vinden die men kan associeren met het optreden van AF, zoals linkeratriale hypertrofie, of met signal averaging technologie (figuur 4).²⁷ Automatische intelligentie kan patiënten met een risico op AF herkennen met dergelijke parameters.

Andere onderzoeken

Eens de diagnose gesteld is, suggereren de richtlijnen om alle risicofactoren te controleren en eventueel te behandelen (hypertensie, hartfalen, diabetes, obesitas, slaapapneu, alcohol). Beeldvorming met echocardiografie laat toe om de meeste structurele en functionele afwijkingen vast te stellen, en wordt strikt aanbevolen bij de diagnostiek.¹² Transoesofageale echo is nuttig om het hartoortje te beoordelen. Magnetische resonantie, CT-scan of nucleaire technieken kunnen nut hebben bij onvolledige data.

Antistolling

Antistollingstherapie werd eenvoudiger met de introductie van de directe orale anticoagulantia (DOAC).¹² Het risico voor toekomstige trombo-embolie (TE) wordt niet alleen ingeschat met een eenvoudige risicoscore (CHA₂DS₂VA) met hartfalen (C), hypertensie (H), leeftijd > 75 jaar (A-2 punten), diabetes (D), doorgemaakte TE centraal of perifeer (S - 2 punten), vasculaire pathologie (V), leeftijd tussen 65 en 74 jaar (A). Bij twee of meer punten is het advies te behandelen met een DOAC. Ook andere pathologische toestanden worden in overweging genomen (hypertrofische cardiomyopathie, amyloïdose, trombofilie, …). Vitamine K-antagonisten blijven nuttig bij mechanische kleppen of mitralisstenose. Voor aspirine of antiplaatjesmiddelen als clopidogrel is geen plaats in de profylaxe van TE.

Bij acute coronaire syndromen en stentplaatsing is een korte periode van antiplaatjesbehandeling in associatie met DOAC nodig, maar een geïndividualiseerde aanpak is noodzakelijk (richtlijnen voor ischemische hartziekten!). Voor een electieve chirurgische ingreep is geen overbrugging met heparine noodzakelijk, maar moet de DOAC worden gestopt overeenkomstig met de nierfunctie.²⁸ Indien er belangrijke contra-indicaties voor orale antistolling zijn, is een sluiting van het linkerhartoortje een goede optie voor geselecteerde patiënten (figuur 5).

Acute therapie

In overweging nemend dat onderliggende of geassocieerde pathologie en risicofactoren in behandeling worden genomen, en dat de noodzaak van antistolling gecontroleerd is, kan behandeling van de symptomen noodzakelijk zijn.¹²

Dit zal vaak een antiaritmische behandeling impliceren (en zal zowel door de huisarts, de spoedopnames, intensieve zorgeenheden, internist en de cardioloog gebeuren). De patiënt en zijn familie moeten over het beloop van de ziekte worden ingelicht.

Frequentiecontrole

Indien geen spontane conversie optreedt of te verwachten is, zal men in eerste instantie de klachten verminderen met frequentiecontrole (rate control), waarbij het doel is een hartfrequentie van minder dan 110/minuut te bekomen (figuur 6). Dit zal ook een betere evaluatie van de conditie van de patiënt toestaan. De geneesmiddelen worden gekozen met inachtname van de functionele toestand van de patiënt. Amiodaron wordt voorbehouden voor hartfalen. Indien hemodynamisch stabiel, kan een afwachtende houding worden aangenomen om te zien of cardioversie optreedt binnen 48 uur (tot 70 %).

Ritmecontrole

Indien de patiënt hemodynamisch niet stabiel is, wordt elektrische cardioversie uitgevoerd. Indien de patiënt drie weken antistolling heeft gehad, of indien men zeker is dat AF minder dan 24 uur bestaat, kan een elektrische of farmacologische cardioversie worden verricht. Bij urgentie of onzekerheid over de antistollingsstatus is een slokdarmecho aangewezen, met heparine of DOAC zo snel als mogelijk.

Farmacologische cardioversie is minder effectief dan elektrische cardioversie. Alle antiaritmica zijn gecontra-indiceerd bij structureel hartlijden, hebben bijwerkingen, en moeten worden toegediend onder monitoring van het ecg.

Cardioversie onder DOAC leidt tot minder complicaties dan met antivitamine K-antistolling. Indien men drie weken ontstolt voor een electieve cardioversie kan men (bijvoorbeeld) gebruik maken van een voorbehandeling met amiodaron van een week, om nadien ook een beter sinusritme te behouden. Shocks met hoge energie zijn te verkiezen boven een step-up protocol.²⁹ Met bifasische shocks is het niet meer nodig een anteroposterieure positie te gebruiken.³⁰ Een recente Deense studie heeft aangetoond dat elektrische cardioversie waarschijnlijk schade kan berokkenen aan pacemakers.³¹ Na cardioversie is een minimale duur van vier weken antistollingsbehandeling noodzakelijk. Of dit dan moet worden verder gezet hangt van de overige risicofactoren af.

Het verdere beleid en de therapeutische houding (medicatie, ablatie) na deze fase is te uitgebreid om in dit artikel te behandelen, en zal worden samengevat in een volgende deel.

Besluit

AF is een frequent geziene ritmestoornis, die ook optreedt zonder evidente cardiale pathologie. Het belangrijkste risico is het optreden van een trombo-embolische complicatie, vooral als andere risicofactoren aanwezig zijn. Naast onstolling (indien nodig), is bij hoge volgfrequentie van de hartkamers frequentiecontrole noodzakelijk. Ritmecontrole met geneesmiddelen of elektrische cardioversie bij acuut opgetreden AF, vraagt een correcte evaluatie van hartfunctie en onderliggende pathologie indien geen spontane conversie tot sinusritme te verwachten is.

Referenties

1. Andries, E., Stroobandt, R., De Pooter, J., Verdonck, F., Sinnaeve, F. ECG uit of in het hoofd. 2026, Gallant.
2. Gudmundsdottir, K.K., Fredriksson, T., Svennberg, E., Al-Khalili, F., Friberg, L., Häbel, H. et al. Performance of pulse palpation compared to one-lead ECG in atrial fibrillation screening. Clin Cardiol, 2021, 44 (5), 692-698.
3. De With, R.R., Marcos, E.G., Dudink, E.A.M.P., Spronk, H.M., Crijns, H.J.G.M., Rienstra, M., Van Gelder, I.C. Atrial fibrillation progression risk factors and associated cardiovascular outcome in well-phenotyped patients: data from the AF-RISK study. Europace, 2020, 22 (3), 352-360.
4. Coumel, P. The management of clinical arrhythmias. An overview on invasive versus non-invasive electrophysiology. Eur Heart J, 1987, 8 (2), 92-99.
5. Haïssaguerre, M., Jaïs, P., Shah, D.C., Takahashi, A., Hocini, M., Quiniou, G. et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med, 1998, 339 (10), 659-666.
6. Dimmer, C., Tavernier, R., Gjorgov, N., Van Nooten, G., Clement, D.L., Jordaens, L. Variations in autonomic tone before onset of atrial fibrillation. Am J Cardiol, 1998, 82 (1), 22-25.
7. Kulbertus, H.E., de Leval-Rutten, F., Dubois, M., Petit, J.M. Experience with a community screening program for hypertension: results on 24,462 individuals. Eur J Cardiol, 1978, 7 (5-6), 487-497.
8. Heeringa, J., van der Kuip, D.A., Hofman, A., Kors, J.A., van Herpen, G., Stricker, B.H., Stijnen, T., Lip, G.Y., Witteman, J.C. Prevalence, incidence and lifetime risk of atrial fibrillation: the Rotterdam study. Eur Heart J, 2006, 27 (8), 949-953.
9. Krijthe, B.P., Kunst, A., Benjamin, E.J., Lip, G.Y., Franco, O.H., Hofman, A. et al. Projections on the number of individuals with atrial fibrillation in the European Union, from 2000 to 2060. Eur Heart J, 2013, 34 (35), 2746-2751.
10. Wodchis, W.P., Bhatia, R.S., Leblanc, K., Meshkat, N., Morra, D. A review of the cost of atrial fibrillation. Value Health, 2012, 15 (2), 240-248.
11. Buja, A., Rebba, V., Montecchio, L., Renzo, G., Baldo, V., Cocchio, S. et al. The cost of atrial fibrillation: a systematic review. Value Health, 2024, 27 (4), 527-541.
12. Van Gelder, I.C., Rienstra, M., Bunting, K.V., Casado-Arroyo, R., Caso, V., Crijns, H.J.G.M. et al. ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J, 2024, 45 (36), 3314-3414.
13. Tzeis, S., Gerstenfeld, E.P., Kalman, J., Saad, E.B., Sepehri Shamloo, A., Andrade, J.G. et al. 2024 European Heart Rhythm Association/ Heart Rhythm Society/Asia Pacific Heart Rhythm Society/Latin American Heart Rhythm Society expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Europace, 2024, 26 (4), euae043.
14. Lubitz, S.A., Yin, X., Fontes, J.D., Magnani, J.W., Rienstra, M., Pai, M. et al. Association between familial atrial fibrillation and risk of new-onset atrial fibrillation. JAMA, 2010, 304 (20), 2263-2269.
15. Jordaens, L. Paroxysmale supraventriculaire tachycardie: nieuwe en minder nieuwe (maar slecht bekende) feiten. Tijdschr Cardiol, 2024, 36 (5), 11-17.
16. Wijffels, M.C., Kirchhof, C.J., Dorland, R., Allessie, M.A. Atrial fibrillation begets atrial fibrillation. A study in awake chronically instrumented goats. Circulation, 1995, 92 (7), 1954-1968.
17. Janse, P.A., Van Belle, Y.L., Theuns, D.A.M.J., Rivero-Ayerz, M., Scholten, M.F., Jordaens, L. Symptoms versus objective rhythm monitoring in patiens with paroxysmal atrial fibrillation undergoing pulmonary vein isolation. Eur J Cardiovasc Nurs, 2008, 7 (2), 147-151.
18. Jordaens, L., Missault, L., Germonpré, E., Callens, B., Adang, L., Vandenbogaerde, J. Delayed restoration of atrial function after conversion of atrial flutter by pacing or electrical cardioversion. Am J Cardiol, 1993, 71 (1), 63-67.
19. Wolf, P.A., Abbott, R.D., Kannel, W.B. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke, 1991, 22 (8), 983-938.
20. Kamel, H., Healey, J.S. Cardioembolic Stroke. Circ Res, 2017, 120 (3), 514-526.
21. Gardarsdottir, M., Sigurdsson, S., Aspelund, T., Rokita, H., Launer, L.J., Gudnason, V. et al. Atrial fibrillation is associated with decreased total cerebral blood flow and brain perfusion. Europace, 2018, 20 (8), 1252-1258.
22. Corica, B., Romiti, G.F., Raparelli, V., Cangemi, R., Basili, S., Proietti, M. Epidemiology of cerebral microbleeds and risk of adverse outcomes in atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Europace, 2022, 24 (9), 1395-1403.
23. Aryal, R., Patabendige, A. Blood-brain barrier disruption in atrial fibrillation: a potential contributor to the increased risk of dementia and worsening of stroke outcomes? Open Biol, 2021, 11 (4), 200396.
24. Johansen, M.C., Mosley, T.H., Knopman, D.S., Wong, D.F., Ndumele, C., Shah, A.M. et al. Associations between atrial cardiopathy and cerebral amyloid: the ARIC-PET Study. J Am Heart Assoc, 2020, 9 (24), e018399.
25. Van Gelder, I.C., Healey, J.S., Crijns, H.J.G.M., Wang, J., Hohnloser, S.H., Gold, M.R. et al. Duration of device-detected subclinical atrial fibrillation and occurrence of stroke in ASSERT. Eur Heart J, 2017, 38 (17), 1339-1344.
26. ARTESIA Investigators; Healey, J.S., Lopes, R.D., Granger, C.B., Alings, M., Rivard, L., McIntyre, W.F. et al. Apixaban for Stroke Prevention in Subclinical Atrial Fibrillation. N Engl J Med, 2024, 390 (2), 107-117.
27. Dimmer, C., Jordaens, L., Gorgov. N., Peene, I., François, K., Van Nooten, G. et al. Analysis of the P wave with signal averaging to assess the risk of atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting. Cardiology, 1998, 89 (1), 19-24.
28. ESC Scientific Document Group; Heidbuchel, H., Verhamme, P., Alings, M., Antz, M., Diener, H.C., Hacke, W. et al. Updated European Heart Rhythm Association practical guide on the use of non-vitamin-K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation: Executive summary. Eur Heart J, 2017, 38 (27), 2137-2149.
29. Gallagher, M.M., Yap, Y.G., Padula, M., Ward, D.E., Rowland, E., Camm, A.J. Arrhythmic complications of electrical cardioversion: relationship to shock energy. Int J Cardiol, 2008, 123 (3), 307-312.
30. Scholten, M.F., Szili-Torok, T., Kimman, G.P., Klootwijk, A.P.J., Simoon, M.L., Jordaens, L. Comparison of monophasic and biphasic shocks for transthoracic cardioversion of atrial fibrillation. Heart, 2003, 89 (9), 1032-1034.
31. Scholten, M.F., Jordaens, L., Cummins, P.A., Serruys, P.W. First Dutch experience with percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion. Neth Heart J, 2003, 11 (12), 506-509.
32. Elgaard, A.F., Dinesen, P.T., Riahi, S., Hansen, J., Lundbye-Christensen, S., Johansen, J.B. et al. Long-term risk of cardiovascular implantable electronic device reinterventions following external cardioversion of atrial fibrillation and flutter: A nationwide cohort study. Heart Rhythm, 2023, 20 (9), 1227-1235.