Peripartumcardiomyopathie (PPCMP) is een vorm van systolisch linkerhartfalen met verminderde ejectiefractie die optreedt tegen het einde van de zwangerschap of in de maanden daaropvolgend. Het is een uitsluitingsdiagnose, wat betekent dat de diagnose enkel kan worden weerhouden als andere oorzaken zijn uitgesloten, zoals bijvoorbeeld erfelijke cardiomyopathie (CMP), ernstig kleplijden, ischemische CMP, hartfalen gerelateerd aan ernstige (pre)-eclampsie, myocarditis, toxische CMP en stress-CMP. Het klinische beeld kan zeer variabel zijn, sommige vrouwen hebben een milde symptomatologie en een vlot herstel terwijl bij anderen het verloop zeer ernstig kan zijn met een redelijke kans op majeure complicaties, persisterende linkerventrikeldisfunctie en zelfs mortaliteit of nood aan harttransplantatie. De symptomen kunnen worden verward met zwangerschapsgerelateerde klachten, wat kan leiden tot een laattijdige diagnose op een moment waarop de aandoening al vergevorderd is zoals blijkt uit twee casussen uit de praktijk. Bij het optreden van dyspnoeklachten in de peripartumperiode, zeker wanneer deze disproportioneel zijn of vrij acuut optreden, is het aangewezen zo snel mogelijk een (NT-pro)BNP te bepalen en een echocardiografie te verrichten. In de acute fase is een multidisciplinaire aanpak aangewezen in een gespecialiseerd centrum. De behandeling is vergelijkbaar met de behandeling van hartfalen buiten de zwangerschap, enkel ACE-I (angiotensineconverterende-enzyme-inhibitoren), ARB's (angiotensinereceptorblokkers), SGLT2-inhibitoren en spironolacton zijn gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap. Er is nog controverse over het gebruik van bromocriptine ter behandeling van een PPCMP.

Twee casussen uit de praktijk

Een zwangerschap kan gecompliceerd zijn door een acute cardiale ziekte in tot 4 % van de gevallen en is de belangrijkste peripartale doodsoorzaak in de Westerse wereld. Vrouwen met een voorafbestaande cardiale aandoening hebben een hoger risico op hartfalen, maar acuut hartfalen kan evengoed optreden bij dames zonder vooraf gekende cardiale pathologie.

Casus 1

Een 28-jarige vrouw zonder cardiale voorgeschiedenis was 37 weken zwanger van haar tweede kind toen ze zich tot tweemaal toe presenteerde op de spoedopname wegens vrij recent ontstane dyspnoe die optrad bij de minste inspanning. Men dacht aan hyperventilatie, schreef diazepam voor en plande haar voor inductie enkele dagen later. Op de dag van de inductie presenteerde ze zich met uitgesproken dyspnoe en was ze grauw, tachycard en hypotensief. Een dringend echocardiografisch onderzoek toonde een zeer sterk gedaalde linkerventrikelfunctie en de patiënte werd met spoed overgebracht naar een tertiair centrum. Daar werd haar doodgeboren baby verlost en werd ze op de hartlongmachine geplaatst wegens diepe cardiogene shock. Na het uitblijven van recuperatie van de hartfunctie onderging ze, na een overbruggingsperiode met een steunhart, een succesvolle harttransplantatie.

Casus 2

Een 24-jarige vrouw werd zes maanden na de geboorte van haar eerste kind opgenomen met uitgesproken systolisch hartfalen. Retrospectief voelde zij zich al niet goed sinds de bevalling met extreme moeheid en dyspnoe bij geringe inspanningen. Dit werd lange tijd toegeschreven aan een post-partumdepressie. Na het opstarten van hartfalenmedicatie zagen we een geleidelijke maar niet volledige recuperatie van de linkerventrikelfunctie optreden.

Een uitgebreide etiologische uitwerking kon geen oorzaak voor het hartfalen aantonen bij beide patiëntes en dus werd de diagnose van een peripartumcardiomyopathie weerhouden.

Wat is een peripartumcardiomyopathie?

Een PPCMP is een idiopatische cardiomyopathie die zich presenteert met hartfalen als gevolg van een gedaalde systolische linkerventrikelfunctie, optredend tegen het einde van de zwangerschap of gedurende de maanden daaropvolgend zonder dat hiervoor een onderliggende oorzaak kan worden gevonden. De linkerventrikelejectiefractie moet hierbij < 45 % bedragen en het linkerventrikel kan al dan niet gedilateerd zijn. Het verdere verloop kan zeer variabel zijn zoals geïllustreerd in beide casussen: sommige patiëntes vertonen een al dan niet volledig herstel van de linkerventrikelfunctie, bij andere patiëntes kan het verloop zeer fulminant zijn met nood aan tijdelijke of permanente mechanische ondersteuning en zelfs harttransplantatie.^{1, 2}

Samenvattend worden volgende diagnostische criteria gehanteerd:

• Hartfalen als gevolg van systolische linkerventrikeldisfunctie (ejectiefractie < 45 %);
• Optredend op het einde van de zwangerschap of in de eerste maanden na de zwangerschap;
• Zonder aantoonbare onderliggende etiologie.

Epidemiologie en risicofactoren

De incidentie van PPCMP is sterk variërend afhankelijk van de etniciteit en de regio. De hoogste incidentie wordt gezien in Afrika (1 op 100 geboortes in Nigeria) en Haïti (1 op 300 geboortes). In de VS varieert de incidentie tussen 1 op 1000 en 1 op 4000, in Europa tussen 1/1500 (Duitsland) en 1/10 000 (Denemarken). De incidentie is hoger bij Afro-Amerikaanse vrouwen en het risico neemt toe met leeftijd (> 30 jaar), het aantal zwangerschappen en een meerlingzwangerschap. Daarnaast werden ook hypertensie, pre-eclampsie, roken, diabetes, malnutritie en het gebruik van bèta-agonisten beschreven als voorbeschikkende factoren.^{1, 2}

Pathofysiologie

De etiologie van PPCMP is nog niet helemaal duidelijk en vermoedelijk multifactorieel. Diermodellen hebben aangetoond dat prolactine een belangrijke rol speelt via vasculo-toxiciteit en pro-apoptotische eigenschappen. Bij 20 % van de patiëntes worden genetische mutaties gevonden die gerelateerd kunnen zijn aan een cardiomyopathie. Bij deze patiënten zou de fysiologische stress van de zwangerschap een tot dan toe ongekende cardiomyopathie als het ware kunnen ontmaskeren.^{1, 2}

Diagnose

Om een PPCMP te kunnen diagnosticeren moet er een hoge graad van klinische verdenking zijn wanneer vrouwen zich aan het einde of kort na de zwangerschap presenteren met dyspnoeklachten, vooral wanneer deze disproportioneel zijn met de geleverde inspanning of wanneer ze plots 's nachts optreden. Ongeveer twee derde van de diagnoses wordt gesteld in de eerste dagen na de bevalling. Naast dyspnoe melden de patiëntes ook vaak moeheid, oedemen en een bevangen gevoel. Bij klinisch onderzoek kunnen tachypnoea, tachycardie, een gestegen jugulair veneuze druk, crepitaties over de longvelden en oedemen worden geobserveerd. Analyse van patiënten geïncludeerd in het Europees peripartum-cardiomyopathieregister toonde echter aan dat oedemen en crepitaties afwezig kunnen zijn bij tot 40 % van de patiënten.³ Een minderheid van de patiëntes presenteert zich met cardiogene shock, ernstige ritmestoornissen en/of trombotische complicaties.

Twee diagnostische middelen spelen een essentiële rol in de diagnose: het bepalen van natriuretische peptiden, BNP (breinnatriuretisch peptide) of NT-proBNP, en een echocardiografie. BNP en NT-proBNP zijn niet verhoogd bij een ongecompliceerde zwangerschap maar zijn fors gestegen bij een PPCMP. Daarnaast moet een echocardiografie worden verricht bij iedere verdenking van PPCMP; het aantonen van een verminderde linkerventrikelfunctie met echocardiografie is namelijk essentieel voor de diagnose. Zeker in het geval van een ernstige presentatie met respiratoir falen en/of shockpresentatie is dit het eerste aangewezen onderzoek. In sommige gevallen wordt naast de verminderde linkerventrikelfunctie een intracardiale trombus vastgesteld aangezien een PPCMP een protrombotische aandoening is. PPCMP is een uitsluitingsdiagnose en daarom moeten differentieel diagnostisch een aantal zaken worden uitgesloten zoals een erfelijke CMP, ernstig kleplijden, ischemische CMP, hypertrofe CMP, toxische CMP (na kankerbehandeling). Andere acute vormen van hartfalen die moeten worden uitgesloten zijn acuut hartfalen gerelateerd aan ernstige (pre-)eclampsie, stress-CMP en myocarditis. In het geval van ernstige (pre-)eclampsie is het hartfalen voornamelijk te wijten aan diastolisch hartfalen.^{1, 2} Na initiële stabilisatie kan verder diagnostisch onderzoek worden gepland zoals een coronarografie, een cardiaal MR (magnetische resonantie)-onderzoek, genetisch onderzoek en in zeldzame gevallen een myocardbiopt.

Behandeling

Behandeling van het hartfalen

De behandeling van het hartfalen verschilt weinig van de behandeling van hartfalen buiten de zwangerschap en is afhankelijk van de ernst van het klinische beeld en de presentatie tijdens of na de zwangerschap.

Ernstig acuut hartfalen en cardiogene shock

Als de patiënte zich presenteert met ernstig hartfalen (ernstige hypoxie of shock) moet de patiënte worden gestabiliseerd met aandacht voor optimalisatie van de preload, oxygenatie (zuurstof, al dan niet invasieve ventilatie) en hemodynamische stabilisatie (inotropie, vasodilatoren, mechanische circulatoire ondersteuning). In het geval van refractair hartfalen of cardiogene shock moet een urgente sectio caesarea worden uitgevoerd wanneer de patiënte nog zwanger is. Een multidisciplinaire aanpak is essentieel en het is aangewezen om de patiënte zo snel mogelijk te transfereren naar een expertcentrum met ervaring in cardio-obstetrica en mogelijkheid van mechanische circulatoire ondersteuning en cardiochirurgie. De Europese richtlijnen adviseren de snelle mobilisatie van een multidisciplinair zwangerschapshartteam voor snelle beslissingen omtrent verdere diagnostiek en behandeling. Om dit te realiseren is het belangrijk dat er reeds een multidisciplinair samenwerkingsverband bestaat zodat men in een acute situatie weet wie men snel moet en kan mobiliseren. Dit team bestaat minimaal uit vertegenwoordigers van de diensten Cardiologie, Verloskunde en Anesthesie, allen met ervaring in de behandeling van hoogrisicozwangerschappen bij vrouwen met een hartaandoening. In een acute situatie kunnen bijkomende experten nodig zijn uit verschillende diensten: Cardiale intensieve zorg, Interventionele cardiologie, Hartchirurgie en Neonatologie.⁴

Hartfalen met bewaarde bloeddruk

Bij een bewaarde bloeddruk en tekenen van overvulling moeten zo snel mogelijk diuretica worden gestart om een euvoleme toestand te bereiken, overdiurese moet worden vermeden. Tijdens de zwangerschap zijn ACE-I, ARB's en spironolacton gecontra-indiceerd wegens foetale toxiciteit. Als alternatieve vasodilatoren kunnen dan hydralazine al dan niet in combinatie met nitraten worden gebruikt. Na de bevalling kan klassieke hartfalentherapie worden gestart. Bij lacterende vrouwen genieten enalapril of captopril de voorkeur als ACE-I. Sacubitril-valsartan en SGLT2-inhibitoren worden afgeraden tijdens de zwangerschap en borstvoeding.

Preventie van trombo-embolische complicaties

PPCMP is geassocieerd met een verhoogd risico op trombo-emboligene complicaties, in het Europese PPCMP-register werd dit geobserveerd bij 7 % van de patiëntes.³ Daarom wordt aangeraden de patiënte therapeutisch te anticoaguleren bij een sterk gedaalde linkerventrikelfunctie, dit gedurende zes tot acht weken postpartum.

Bromocriptine

Aangezien prolactine een rol speelt in de pathofysiologie van PPCMP werd bromocriptine, dat de vrijstelling van prolactine blokkeert, verder onderzocht als mogelijke etiologische therapie. Er zijn data van twee kleine placebogecontroleerde studies in Zuid-Afrika die een verbetering toonden van de linkerventrikelfunctie. In een Duits register werd een hogere graad van verbetering van ejectiefractie gevonden zonder verschil in graad van herstel tussen behandelde en niet behandelde patiëntes. Een gerandomiseerde Duitse studie vond geen verschil in uitkomst tussen twee verschillende doseerschema's (2,5 mg/dag gedurende 1 week of 2,5 mg tweemaal per dag gedurende 1 week, gevolgd door 2,5 mg/dag voor 6 weken). De Europese richtlijnen stellen dat een behandeling met bromocriptine 'moet worden overwogen'. In de Verenigde Staten beschouwt men deze behandeling nog als experimenteel. Aangezien bromocriptine gepaard gaat met een hoger risico op trombose moeten de patiëntes steeds gelijktijdig therapeutisch worden geanticoaguleerd. Daarnaast moet men ook rekening houden met de implicaties voor de patiënte en het kind aangezien bromocriptine borstvoeding onmogelijk maakt.^{1, 4}

Bevallingsplan

Zoals hierboven beschreven is een dringende sectio caesarea aangewezen bij refractair ernstig hartfalen of cardiogene shock. Als de nog zwangere patiënte kan worden gestabiliseerd moet een multidisciplinair bevallingsplan worden opgesteld na overleg met patiënte en het zwangerschapshartteam. Bij gestabiliseerd hartfalen geniet een vaginale bevalling de voorkeur tenzij er obstetrische redenen voor een sectio zijn. Na de bevalling is er een verhoogd risico op overvulling als gevolg van autotransfusie door uteruscontracties en mobilisatie van extravasculair vocht. Hierop kan worden geanticipeerd in het bevallingsplan.

Prognose

PPCMP gaat gepaard met een verhoogd risico op morbiditeit en mortaliteit zowel voor moeder als kind. In het Europese PPCMP-register werd een zwangerschaps- en neonatale mortaliteit geobserveerd van respectievelijk 7 en 5 % na zes maanden. In de Verenigde Staten varieert de maternele éénjaarsmortaliteit tussen 4 en 11 %.

De linkerventrikelejectiefractie op het moment van de diagnose is een belangrijke prognostische factor waarbij een ejectiefractie < 30 % geassocieerd is met een lagere kans op herstel en een verhoogd risico op complicaties. Toch zien we bij enkele patiënten een volledig herstel van de linkerventrikelfunctie optreden, en soms kan dit tot twee jaar vragen na de diagnose. Herstel van de linkerventrikelfunctie trad op bij minder dan de helft van de patiëntes (46 %) na zes maanden in het Europese register, waar een persisterende ernstige linkerventrikeldisfunctie aanwezig bleef bij 28 % van de patiëntes. Na herstel van de linkerventrikelfunctie wordt aangeraden om de hartfalenmedicatie aan te houden.^{1, 3}

Toekomstige zwangerschappen gaan gepaard met een verhoogd risico op recidief zelfs in het geval van gedeeltelijk of volledig herstel van de linkerventrikelfunctie. Bij patiëntes met een persisterend verminderde hartfunctie is een toekomstige zwangerschap geassocieerd met een verhoogd risico op hartfalen en in het geval van een sterk gedaalde linkerventrikelfunctie zelfs gecontra-indiceerd. Daarom zijn een zorgvuldige voorlichting omtrent de risico's en adequate contraceptie van groot belang. Indien een patiënte toch zwanger wenst te worden of zwanger wordt na counseling is een zorgvuldige opvolging door het zwangerschapshartteam aangewezen.

Besluit

De mogelijkheid van een PPCMP moet steeds worden overwogen bij vrouwen die peripartaal disproportionele of acute dyspnoeklachten ontwikkelen. Het bepalen van natriuretische peptiden en een echocardiografie zijn essentieel voor het tijdig stellen van de diagnose. Bij het bevestigen van de diagnose is een multidisciplinaire aanpak aangewezen, idealiter in een tertiair centrum waar deze multidisciplinaire aanpak, mechanische circulatoire ondersteuning en hartchirurgie mogelijk zijn. Hoewel volledig herstel van de linkerventrikelfunctie met hartfalentherapie mogelijk is, blijft in meer dan de helft van de patiëntes een zekere graad van linkerventrikeldisfunctie bestaan met in zeldzame gevallen nood aan harttransplantatie.

Referenties

1. Davis, M.B., Arany, Z., McNamara, D.M., Goland, S., Elkayam, U. Peripartum Cardiomyopathy: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol, 2020, 75 (2), 207-221.
2. Bauersachs, J., König, T., van der Meer, P., Petrie, M.C., Hilfiker-Kleiner, D., Mbakwem, A. et al. Pathophysiology, diagnosis and management of peripartum cardiomyopathy: a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Study Group on peripartum cardiomyopathy. Eur J Heart Fail, 2019, 21 (7), 827-843.
3. Sliwa, K., Petrie, M.C., van der Meer, P., Mebazaa, A., Hilfiker-Kleiner, D., Jackson, A.M. et al. Clinical presentation, management, and 6-month outcomes in women with peripartum cardiomyopathy: an ESC EORP registry. Eur Heart J, 2020, 41 (39), 3787-3797.
4. Regitz-Zagrosek, V., Roos-Hesselink, J.W., Bauersachs, J., Blomström-Lundqvist, C., Cífková, R., De Bonis, M. et al. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J, 2018, 39 (34), 3165-3241.