ESC-congresverslag

Elektrische storm wordt gedefinieerd bij drie of meer episodes van sustained (of door een defibrillatorshock getermineerde) ventrikeltachycardie (VT)/ventrikelfibrillatie (VF), binnen een periode van 24 uur. Het betreft een vicieuze cirkel waarbij de aritmie, de hemodynamische weerslag ervan en de eventuele defibrillator (ICD)-shocks zorgen voor een toegenomen sympathische tonus, die op zijn beurt het terugkomen van de aritmie verder in de hand werkt.

Antiarrhythmic drugs and device re-programming in electrical storm

Magdi Saba - New Malden, Verenigd Koninkrijk

Een eerste stap in de evaluatie van deze patiënten is de risicostratificatie, waarbij men kan spreken van een laag risico als de VT eerder traag is en goed verdragen wordt in tegenstelling tot een hoog risico wanneer de VT zeer snel is of slecht verdragen wordt. De comorbiditeit (ejectiefractie, maar ook bijvoorbeeld respiratoire insufficiëntie) van de patiënt kan ook verzwarend werken op het risico. De inschatting van het risico is essentieel om te bepalen waar de patiënt veilig kan worden opgenomen, al hangt dit ook sterk af van de lokale 'levels of care'.

Medicamenteuze therapie bestaat uit twee pijlers: antiaritmica en sedatie/ anxiolyse (figuur 1). De antiaritmische therapie wordt bepaald door het type aritmie en de onderliggende pathologie (structureel hartlijden of niet). Volgens de ESC-richtlijnen wordt voor monomorfe VT bij structureel hartlijden, een combinatie van een bètablokker (bij voorkeur een niet-selectieve vanwege het effect op de sympathicus) en amiodaron op de eerste lijn geplaatst.¹ Amiodaron is globaal zeer veilig met uitzondering van extreme verlenging van het QT-interval (waarop later nog wordt ingegaan). Wel moet men bedacht zijn op hypotensie bij snelle intraveneuze toediening (waarvoor het oplosmiddel verantwoordelijk is). Over het algemeen raadt men aan om ook patiënten met elektrische storm die reeds peroraal behandeld werden met amiodaron, toch bijkomend op te laden via intraveneuze weg. In het geval van torsades de pointes worden magnesiumsulfaat en optimalisatie van kaliëmie aanbevolen. Voor torsades de pointes bij verworven lang-QT-syndroom wordt versnelling van het onderliggende hartritme (met isoproterenol of alternatief door middel van een tijdelijke pacemaker) als een volgende stap aanbevolen. Verder gaf de spreker nog specifieke adviezen voor bepaalde situaties. Zo zijn er data die aantonen dat sotalol zeer effectief kan zijn bij patiënten met aritmogene rechterventrikelcardiomyopathie. Mexiletine kan bij ischemie een goed aanvullend middel zijn door zijn gebruikafhankelijkheid en effect bij lage pH. Verder toonde de PROCAMIO-studie aan dat procaïnamide meer tot acute cardioversie leidt (2x meer) dan amiodaron en dit met minder hemodynamische weerslag.² Jammer genoeg is de beschikbaarheid van zowel mexiletine als procaïnamide een probleem in een groot deel van Europa.³

Vervolgens gaat de spreker dieper in op ICD-herprogrammatie bij patiënten met VT-storm (figuur 1). Versnellen van het basisritme kan helpen om de pauze na een prematuur ventriculair complex te verkorten en zo de kans op VT te verminderen. Verder kan bij trage VT's de snelheid net hoger dan de VT worden ingesteld en zo de VT onderdrukken. Vervolgens is het verlengen van de detectietijd (30-40 intervallen) belangrijk. Drie grote trials toonden aan dat door het verlengen van de detectietijd of het verhogen van de snelheid waarbij interventie optreedt, veilig het aantal shocks kan worden gereduceerd.^4-6 Soms is het ook nodig de VT-zone individueel aan te passen op basis van de klinische VT. Het aantal antitachycardiepacing-rondes voor de shock vergroten kan eveneens nuttig zijn. Het is ook aangetoond dat burst antitachycardiepacing meer effectief kan zijn bij snelle VT's en er zijn ook interessante data die multisite antitachycardiepacing ondersteunen in patiënten met een cardialeresynchronisatietherapie-device (CRT).^{7, 8}

Neuromodulation in electrical storm

Enrico Baldi - Pavia, Italië

Na medicamenteuze therapie moet neuromodulatie worden overwogen bij patiënten met VT-storm. Zoals eerder aangehaald, speelt het sympathische zenuwstelsel een grote rol in de vicieuze cirkel van VT-storm door de conductie te versnellen, de refractaire periode te wijzigen en automaticiteit te bevorderen. Verder bestaat er ook heterogeniteit in de sympathische innervatie die zo de niet-homogeniteit op niveau van het substraat verder kan accentueren. Er bestaan twee methoden van neuromodulatie: thoracale epidurale anesthesie, ganglion stellatum (GS)-blokkade. Thoracale epidurale anesthesie heeft als nadeel dat het niet bruikbaar is bij therapeutische anticoagulatie of antiplaattherapie. GS-blokkade is een techniek waarbij een lokaal anestheticum in de nabijheid van het GS wordt geïnjecteerd. Dit kan een bolus zijn of een bolus gevolgd door een continu infuus. Meerdere reeksen toonden een drastische reductie van het aantal VT's of shocks, na percutane blokkade van het GS.^{9, 10} Intussen heeft neuromodulatie door middel van GS-blokkade of epidurale anesthesie in de ESC-richtlijnen een klasse IIa-aanbeveling gekregen voor polymorfe VT en IIb voor monomorfe VT.¹ Bijkomende data suggereren ook dat GS-blokkade zelfs bij vroegtijdig gebruik en bij alle soorten VT effectief zou kunnen zijn.

Mechanical circulatory support in electrical storm

Petr Peichl - Praag, Tsjechië

De drie voornaamste devices voor mechanische circulatoire ondersteuning zijn de intra-aortische ballonpomp (IABP), veno-arteriële extracorporele membraanoxygenatie (VA-ECMO) en Impella (figuur 1). Ze verschillen in werkingsmechanisme en effect op de cardiale hemodynamiek. Bij VA-ECMO wordt het hart gebypassed en het bloed via een extern circuit naar het lichaam gepompt. De Impella is een micro-axiale flowpomp, gemonteerd op een katheter, die bloed uit het linkerventrikel naar de aorta zuigt. Reeds 20 jaar geleden werd het eerste gebruik van VA-ECMO bij elektrische storm beschreven. Hoewel het met VA-ECMO en Impella mogelijk is om de circulatie te onderhouden ondanks VT of zelfs VF, is er nog steeds een gebrek aan kwalitatief bewijs dat mechanische circulatoire ondersteuning (MCS) de outcome in deze patiëntenpopulatie verbetert. Heel wat van de retrospectieve studies slaagden er niet in om een voordeel van MCS aan te tonen. Vermoedelijk speelt een belangrijke selectiebias mee, waarbij net de ziekste patiënten MCS kregen tijdens de ablatie. Er is dus een nood aan gerandomiseerde studies in deze populatie, ook al zijn deze zeer moeilijk op te zetten. Aangezien al deze systemen gepaard gaan met complicaties (vooral vasculaire complicaties en bloedingen) is er ook een hoge nood aan tools om het risico op hemodynamische collaps tijdens ablatie te voorspellen, zodat deze systemen enkel worden gebruikt in patiënten die dit echt nodig hebben. De PAINESD-score is de meest verspreide tool.¹¹ De spreker geeft echter aan dat deze score in andere populaties dan de originele, veel minder voorspellend lijkt te zijn. De wijze waarop VT-ablatie uitgevoerd wordt, speelt hierbij vermoedelijk een grote rol. Wanneer er geen algemene verdoving gebruikt is en de ablatieduur beperkt wordt en extensief entrainment vermeden wordt, is het risico op hemodynamische collaps aanzienlijk lager dan voorspeld. Er is dus nood aan bijkomende hulpmiddelen om het risico op hemodynamische collaps bij VT-ablatie beter in te schatten.

Catheter ablation in electrical storm

Meleze Hocini - Bordeaux, Frankrijk

Het is essentieel om de onderliggende cardiale aandoening in elke patiënt met storm te diagnosticeren en een onderscheid te maken tussen VT als gevolg van een structurele afwijking versus VT ten gevolge van een primaire elektrische afwijking (bv. channelopathie). Dit onderscheid uit zich vaak ook in het type VT, dat eerder polymorf is in het geval van ischemie of primaire elektrische aandoeningen. Bij deze laatste wordt een medicamenteuze behandeling veelal als een eerste stap gekozen, al zijn er ook meer en meer data voorhanden voor ablatie van de purkinjetriggers bij sommige van deze aandoeningen.

Er zijn in essentie twee grote strategieën mogelijk voor VT-ablatie. Men kan het substraat in kaart brengen op basis van preprocedurale beeldvorming met magnetische resonantie of CT en intraprocedurale elektrische mapping van late activatie, om dan de ablatie te richten naar deze gebieden. Daarbij kunnen de triggers uit het purkinje indien aanwezig bijkomend in kaart worden gebracht. De alternatieve strategie baseert zich op het nabootsen en uitlokken en het mappen van de klinische VT, maar dit heeft het nadeel meer hemodynamische stabiliteit te kunnen veroorzaken tijdens de procedure. Het voordeel is dat men aan het einde zekerder kan zijn dat de klinische VT behandeld werd.

De spreker is van mening dat het induceren van VT tot een minimum beperkt moet worden in deze populatie. Bij ischemische cardiomyopathie werkt deze techniek van substraatmapping zeer goed. Bij het brugadasyndroom is er ook een substraat op niveau van het rechterventrikel- epicardium, dat een goed target voor ablatie kan zijn en ook elektrisch in kaart kan worden gebracht. Bij hypertrofe cardiomyopathie zijn er ook heel vaak triggers in het purkinjesysteem te vinden, die overlappen met de hypertrofe segmenten op beeldvorming en een goed target voor ablatie kunnen zijn. Over het algemeen is het dus in heel veel patiënten technisch mogelijk om ofwel het substraat ofwel de triggers met een ablatie aan te pakken en een significante reductie in het aantal VT's te bekomen.

Recente studies suggereren ook dat ablatie de mortaliteit kan reduceren in het geval van VT-storm.¹² Het is daarom belangrijk vroegtijdig te overleggen met elektrofysiologen die ervaren zijn in VT-ablatie.

Discussion

Andrea Sarkozy - Brussel, België

Enkele klassieke klinische dilemma's werden besproken.

• Wanneer moeten we een coronarografie uitvoeren om ischemie uit te sluiten? Eerst en vooral moeten we naar het profiel van de patiënt kijken. Als er enige verdenking bestaat, moeten we laagdrempelig een coronarografie uitvoeren. Behandelbare coronaire ziekte kan de algemene prognose beïnvloeden. Daarentegen is er in het geval van monomorfe VT weinig kans dat de VT volledig opgelost zal zijn na revascularisatie omdat zo'n VT meestal uitgaat van een litteken.
• Wanneer moeten we ons zorgen maken in QT-verlenging bij patiënten onder amiodaron? De algemene visie van de sprekers is dat het zeer uitzonderlijk is dat QT-verlenging onder amiodaron tot torsades de pointes leidt in afwezigheid van andere factoren. Men moet dus andere oorzaken zoeken.
• Wanneer moeten we denken aan overdrive pacing via een tijdelijke lead? Er is eigenlijk weinig evidentie die aantoont dat deze praktijk een verschil maakt, ook al geven de sprekers aan dat zij dit ook doen. Er zijn twee scenario's waarin dit nuttig kan zijn: overdrive pacing om de VT te stoppen als deze vrij traag is (ventriculaire lead) en het versnellen van onderliggende ritme naar 90-100/min om de activatie van het purkinjesysteem te beïnvloeden (atriale lead) en zo de VT's die daaruit vertrekken, te verminderen.
• Wanneer en hoe de magneet gebruiken in VT-storm bij patiënten met een ICD? Dit is de eerste stap wanneer patiënten zich presenteren met repetitieve shocks die hemodynamisch worden verdragen. Meestal is dit een tijdelijke actie totdat antiaritmica toegediend zijn en de ICD-programmatie wordt aangepast.

Referenties

1. Zeppenfeld, K., Tfelt-Hansen, J., de Riva, M., Winkel, B.G., Behr, E.R., Blom, N.A. et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J, 2022, 43 (40), 3997-4126.
2. Ortiz, M., Martín, A., Arribas, F., Coll-Vinent, B., Del Arco, C., Peinado, R. et al. Randomized comparison of intravenous procainamide vs. intravenous amiodarone for the acute treatment of tolerated wide QRS tachycardia: the PROCAMIO study. Eur Heart J, 2017, 38 (17), 1329-1335.
3. Baldi, E., Conte, G., Zeppenfeld, K., Lenarczyk, R., Guerra, J.M., Farkowski, M.M. et al. Contemporary management of ventricular electrical storm in Europe: results of a European Heart Rhythm Association Survey. Europace, 2023, 25 (4), 1277-1283.
4. Moss, A.J., Schuger, C., Beck, C.A., Brown, M.W., Cannom, D.S., Daubert, J.P. et al. Reduction in inappropriate therapy and mortality through ICD programming. N Engl J Med, 2012, 367 (24), 2275-2283.
5. Wilkoff, B.L., Williamson, B.D., Stern, R.S., Moore, S.L., Lu, F., Lee, S.W. et al. Strategic programming of detection and therapy parameters in implantable cardioverterdefibrillators reduces shocks in primary prevention patients: results from the PREPARE (Primary Prevention Parameters Evaluation) study. J Am Coll Cardiol, 2008, 52 (7), 541-550.
6. Gasparini, M., Proclemer, A., Klersy, C., Kloppe, A., Lunati, M., Ferrer, J.B. et al. Effect of long-detection interval vs standard-detection interval for implantable cardioverter-defibrillators on antitachycardia pacing and shock delivery: the ADVANCE III randomized clinical trial. JAMA, 2013, 309 (18), 1903-1911.
7. Haghjoo, M., Hajahmadi, M., Fazelifar, A.F., Sadr-Ameli, M.A. Efficacy and safety of different antitachycardia pacing sites in the termination of ventricular tachycardia in patients with biventricular implantable cardioverter-defibrillator. Europace, 2011, 13 (4), 509-513.
8. Gulizia, M.M., Piraino, L., Scherillo, M., Puntrello, C., Vasco, C., Scianaro, M.C. et al. A randomized study to compare ramp versus burst antitachycardia pacing therapies to treat fast ventricular tachyarrhythmias in patients with implantable cardioverter defibrillators: the PITAGORA ICD trial. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2009, 2 (2), 146-153.
9. Savastano, S., Baldi, E., Compagnoni, S., Rordorf, R., Sanzo, A., Gentile, F.R. et al. Electrical storm treatment by percutaneous stellate ganglion block: the STAR study. Eur Heart J, 2024, 45 (10), 823-833.
10. Tian, Y., Wittwer, E.D., Kapa, S., McLeod, C.J., Xiao, P., Noseworthy, P.A. et al. Effective Use of Percutaneous Stellate Ganglion Blockade in Patients With Electrical Storm. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2019, 12 (9), e007118.
11. Santangeli, P., Frankel, D.S., Tung, R., Vaseghi, M., Sauer, W.H., Tzou, W.S. et al. Early Mortality After Catheter Ablation of Ventricular Tachycardia in Patients With Structural Heart Disease. J Am Coll Cardiol, 2017, 69 (17), 2105-2115.
12. Deyell, M.W., Doucette, S., Parkash, R., Nault, I., Gula, L., Gray, C. et al. Ventricular tachycardia characteristics and outcomes with catheter ablation vs. antiarrhythmic therapy: insights from the VANISH trial. Europace, 2022, 24 (7), 1112-1118.