Dit speciale nummer van het Tijdschrift voor Cardiologie is gewijd aan het congres 2024 van de ESC, dat plaatsgevonden heeft in Londen.

We gaan in op enkele nieuwe studies en op een gedeelte van de vier updates van de richtlijnen:

• hoge bloeddruk en hypertensie;
• chronisch coronair syndroom;
• atriumfibrillatie;
• perifeer arterieel lijden en aantasting van de aorta.

Dit redactioneel geeft geen overzicht van de richtlijnen, maar roept wat bedenkingen op die maken dat ik de richtlijnen toch met een korreltje zout neem.

Zoals experts herhaaldelijk benadrukken, is het opstellen van richtlijnen inderdaad een ernstig werk, dat ongeveer twee jaar duurt en de regels van het Insitute of Medecine (gedefinieerd in 2011) volgt: selectie van de studies en interpretatie voorgelegd aan een stemming door experts. Als er gestemd wordt, is dat omdat er geen eensgezindheid is. Ivabradine is bijvoorbeeld 'gedegradeerd'; niet omdat er een nieuwe studie is gepubliceerd, maar wel op grond van een andere interpretatie (ten dele om de discordantie met de Amerikaanse richtlijnen te corrigeren). Aan een aantal vereisten van het IOM (nu NMA genoemd, National Medical Association) is voldaan (aanwezigheid van een huisarts of een vertegenwoordiger van de patiënten, stemming in geval van een meningsverschil), aan andere niet (bijvoorbeeld verspreiding van discordante adviezen).

Hypertensie: de richtlijnen zijn gepubliceerd in 2023 door de ESH alleen (de ESC heeft beslist cavalier seul te spelen). De twee volledige versies zijn zeer vergelijkbaar. Ik vind echter dat de versie van de ESH gemakkelijker te lezen is (wie de versie van de ESH kent, hoeft de nieuwe richtlijnen over hypertensie dus niet te lezen).

Een nieuwe categorie, hoge bloeddruk, wordt gedefinieerd als een bloeddruk op spreekuur van 120-139 mmHg. Semantisch is hoge bloeddruk echter synoniem met hypertensie. De juiste term zou dus zijn 'matig verhoogde bloeddruk'. Die categorie moet in principe enkel worden behandeld met niet-farmacologische maatregelen behalve als - eenvoudig gesteld - de systolische bloeddruk 130-139 mmHg bedraagt en de SCORE2- of SCORE2-OP-score > 10% is. Die categorie kan dus in twee worden opgesplitst, want theoretisch moet bij een bloeddruk van 120 tot 129 mmHg nooit medicatie gegeven worden. Verder wordt duidelijk gesteld dat het cardiovasculaire risico stijgt (log-lineair) vanaf een systolische bloeddruk van 90 mmHg. In de versie van de ESH wordt gesteld: 'the guidelines emphasize that their recommendations are not invariably prescriptive for individual patients' (benadrukken de richtlijnen dat hun aanbevelingen niet altijd in beschouwing genomen moeten worden bij individuele patiënten). De behandeling moet niet worden gecentreerd op de patiënt (patient-centered), maar moet aan de patiënt worden aangepast (patient-adapted). Het ALARA-principe (as low as reasonably achievable) geldt ook voor niet-fragiele patiënten. Maar op een zeldzame uitzondering na zoals massavaccinatie om een pandemie af te remmen (population-centered), zijn alle behandelingen in de geneeskunde toch patient-centered, niet?

In de recente studie Bedtime en BedMed-Frail wordt de volgende vraag gesteld: is het effect op de incidentie van cardiovasculaire accidenten hetzelfde ongeacht de timing van inname van antihypertensiva? Ja, maar als ambulante bloeddrukmonitoring wijst op hypertensie 's nachts, wie zal dan aanraden de medicatie 's morgens in te nemen? Opnieuw wordt de behandeling aangepast aan de patiënt.

Tijdens de discussie over chronisch coronair syndroom (mede voorgezeten door Christiaan Vrints) heb ik met bijzondere aandacht geluisterd naar twee onderwerpen die me na aan het hart liggen:

• de plaats van een inspanningsproef; en
• de plaats van colchicine.

Wat de inspanningsproef betreft, benadrukt hij dat er geen sprake van is die te bannen. De volledige tekst citeert de studies SCOT-HEART en WOMEN, die de waarde van een inspanningsproef aantonen, althans bij patiënten met een pre-testwaarschijnlijkheid van 5-15 %. Toch hoor je vaak zeggen (en dat is in feite een interpretatie van een interpretatie): 'Het heeft geen zin meer een inspanningsproef aan te vragen.' Dat is niet correct.

Wat de pre-testwaarschijnlijkheid betreft, verwijs ik naar figuur 1 van de klinische waarschijnlijkheid op grond van de risicofactoren (RF-CL). Die heeft geen voorspellende waarde voor cardiovasculaire incidenten, maar dient om significante letsels bij coronariografie terug te vinden.

Verder in de discussie lezen we dat een coronariografie zonder ander preliminair onderzoek geïndiceerd is als de RF-CL > 85 % is. Waarop een bijzondere aandachtige toehoorder opmerkte: 'Hoe komt u aan 85 %? De gele cirkel met de hoogste waarde is 45 %.' Het panel van experts heeft het volgende antwoord gegeven: een eerste expert heeft gezegd dat hij de vraag niet begreep, en een tweede expert heeft uitgelegd dat je in die figuur moet kijken naar de lijst onder punt 2 'Adjust clinical likelihood based on abnormal clinical findings' en vooral (ik citeer de expert) naar een abnormale inspanningsproef (in het geel gearceerd). Je kan dus van 45 % naar 85 % gaan op grond van een inspanningsproef. Wie zou dan geen inspanningsproef aanvragen? (Een CT-scan van de kransslagaders heeft vooral een goede negatieve voorspellende waarde.)

Wat de waarde van colchicine in lage dosering betreft, verwijs ik naar mijn artikel in het Tijdschrift voor Cardiologie van september 2024. De LoDoCo2-studie wordt vermeld, maar volgens mij met te weinig uitleg. En opnieuw, de commentaren (interviews buiten het congres) zetten er niet toe aan colchicine (0,5 tablet van 1 mg) te gebruiken, wat fout is.

Ik wil niet de indruk scheppen dat ik negatief ben, maar als cardiologen hebben we de plicht onze vrije wil en kritische geest te bewaren. Mijn advies is dus samengevat: de richtlijnen zijn als bakens die de randen van de skipiste afbakenen. Beginners blijven het best in het midden van de piste. Als je vindt dat je nogal goed kunt skiën, dat het weer goed is en dat de sneeuw aan de randen beter is …, maar dan nog moet je de piste (van de richtlijnen) voldoende kennen.

Ik wens u nog veel leesgenot.