Een 34-jarige man wordt behandeld met verapamil in het kader van moeilijk te controleren clusterhoofdpijn. Wegens het recent opdrijven van de dosis verapamil naar 3 x 240 mg/dag wordt de patiënt verwezen voor een elektrocardiogram (ecg). Hij heeft geen cardiale voorgeschiedenis, geen cardiale klachten en ervaart geen inspanningsintolerantie.

Wat is de diagnose?

• Tweedegraads atrioventriculair blok type Mobitz I (Wenkebach);
• Tweedegraads atrioventriculair blok type Mobitz II;
• Derdegraads atrioventriculair blok (volledig AV-blok);
• Iso-ritmische atrioventriculaire dissociatie;
• Normaal ecg.

Bespreking van het ecg

Het ecg toont bij aanvang van de opname een sinusale bradycardie aan 43 bpm met een normaal PR-interval, normale QRS-complexen en een normale repolarisatie. Men bemerkt een progressieve verkorting van het PR-interval waarbij de P-toppen uiteindelijk verdwijnen in het QRS-complex, nadien in het ST-segment en nadien in de T-golf.

Dit fenomeen wordt benoemd als iso-ritmische atrio-ventriculaire dissociatie. Doordat het sinusritme progressief vertraagt en/of het junctionele/ventriculaire ritme progressief versnelt, neemt het junctionele ritme geleidelijk aan over en ontstaat er competitie tussen beide ritmes.

Atrioventriculaire (AV)-dissociatie betekent dat atria en ventrikels los van elkaar samen trekken. Er moeten drie vormen van AV-dissociatie worden onderscheiden:

• Meer atriale dan ventriculaire activiteit (P > QRS): aanwezigheid van atrioventriculair blok (tweede- of derdegraad) met mogelijke indicatie voor pacemakerimplantatie;
• Meer ventriculaire dan atriale activiteit (QRS > P): versneld junctioneel ritme, versneld idioventriculair ritme, junctionele tachycardie, ventrikeltachycardie;
• Atriale en ventriculaire activiteit zijn gelijkaardig (P ≈ QRS). Wanneer de ventriculaire activiteit iets sneller wordt dan de atriale activiteit, treden beide ritmes in competitie en ontstaat iso-ritmische AV-dissociatie. Er zijn evenveel P-golven als QRS-complexen, hoewel de P-golven verborgen kunnen zijn in het QRS-complex, ST-segment of T-golf.

Iso-ritmische AV-dissociatie is een fenomeen dat veroorzaakt wordt door hoge vagale tonus of geleidingsvertragende farmaca en dat geen verdere behandeling nodig heeft. Verapamil is een calciumantagonist die behoort tot de klasse IV antiaritmica en heeft een vertragend effect op de sinusknoop en de AV-knoop. Met behulp van een eenvoudige inspanningstest kan door versnelling van het atriale ritme worden aangetoond dat de AV-conductie intact is. Correcte herkenning is dan ook essentieel om onnodige behandelingen of interventies te voorkomen. Deze patiënt was cardiaal asymptomatisch en kon zijn behandeling met hoge dosis verapamil voor clusterhoofdpijn ongewijzigd verderzetten.

Referentie

1. Andries, E., Stroobandt R., De Pooter J., Verdonck F., Sinnaeve, F. ed. ECG uit of in het hoofd. Antwerpen: Garant uitgevers; 2016, p. 307-310.