Bespreking aan de hand van een klinische casus van littekenflutter

Een vrouw van 69 jaar die twee jaar eerder een hartoperatie had ondergaan voor een myxoom, vertoont op het ecg een schijnbaar atypische atriumflutter. Het elektrofysiologische onderzoek wijst op een atriumtachycardie via macro-re-entry rond het litteken van de rechter atriotomie, die met succes werd behandeld met radiofrequentieablatie. De casus toont aan dat de moderne driedimensionale mappingtechnieken gebruikt kunnen worden om littekenflutter op te sporen en te behandelen. Littekenflutter komt soms voor na een hartoperatie, maar veel minder vaak dan de typische flutters die rechter cavotricuspidale isthmusafhankelijk zijn. Er zijn wat technische beperkingen, maar deze nieuwe 3D-technieken maken het mogelijk om complexe stabiele atriumtachycardie op een efficiënte manier af te bakenen met minimale bestraling. Klassieke technieken volstaan voor typische flutters, maar voor atypische flutters vormen ze vandaag de dag almaar meer een aanvullend onderzoek.

Klinische context

Deze klinische casus gaat over een vrouw van 69 jaar die zich in de praktijk aanmeldt met hartkloppingen. Op het elektrocardiogram (ecg) wordt een atypische atriumflutter vastgesteld, met positieve 'F'-golven (flutter) in V1 en bifasisch in de onderste afleidingen (figuur 1). Een relevant antecedent is een hartoperatie die ze twee jaar daarvoor onderging voor een myxoom van de fossa ovalis, na een onderzoek voor een ischemisch CVA. Ze onderging een inferieure mini-sternotomie en een rechter atriotomie, gevolgd door een verwijdering van het myxoom. De fossa ovalis werd vervolgens gehecht met een pericardiale patch. De postoperatieve periode verliep probleemloos.

Chronologie

• 08/2021: diagnose van een myxoom van de linkerboezem na een ischemisch cerebrovasculair accident;
• 12/2021: chirurgische verwijdering van het myxoom door middel van een inferieure mini-sternotomie, rechter atriotomie en plaatsing van een pericardiale patch;
• 03/2022: atypische atriumflutter, behandeld met elektrische cardioversie. Bij transoesofageale echocardiografie wordt een dik litteken op het interatriale septum ontdekt;
• 05/2023: recidief van de atypische atriumflutter met hartkloppingen en beklemming op de borst, waarvoor een elektrofysiologisch onderzoek uitgevoerd wordt.

Elektrofysiologisch onderzoek

Gezien het risico op een linker atriumflutter wordt de procedure onder algemene anesthesie uitgevoerd. Er wordt een duodecapolaire katheter in de sinus coronarius ingebracht, en het CARTO Mapping System wordt gebruikt voor de mapping (figuur 2). Na een initiële anatomische en mappingreconstructie in het rechteratrium, met behulp van een multipolaire katheter, verkrijgen we meteen een volledige cyclus van de tachyardie (255 ms) in het rechteratrium. Die ritmestoornis circuleert tegen de klok in rond het rechter atriotomielitteken, en niet ter hoogte van de septale patch (figuur 3). Na een mapping van de rechter nervus phrenicus wordt voorzichtig een ablatielijn getrokken van het rechter atriotomielitteken naar de vena cava superior, met behulp van een geïrrigeerde ablatiekatheter met 'contactkracht'. Na meerdere toepassingen van radiofrequentie bij 35 watt zien we een terugkeer en behoud van het sinusritme.

Bespreking

Postincisie-tachycardie van het atrium komt vaak voor bij patiënten die een hartoperatie hebben ondergaan.¹ Door hun atriale myopathie en de aanwezige littekens kunnen die patiënten op elk moment na de ingreep re-entrycircuits ontwikkelen. Gelukkig is er op dit moment meer dan 90 % kans dat de ablatie van die macro-re-entry's slaagt.¹ Deze klinische casus van atypische flutter illustreert hoe snel en efficiënt we met moderne driedimensionale mapping de zones met een laag voltage (tweepolig potentieel van ≤ 0,05-0,5 mV)^{2, 3} kunnen identificeren, alsook gefractioneerde potentialen, tekenen van fibrose/littekenvorming, zonder dat we een beroep moeten doen op klassieke methoden op basis van fluoroscopie (straling), nauwkeurige analyse van de potentialen (complex en voor interpretatie vatbaar) en tijdrovende handelingen van pacing, post-pacing interval en de vergelijking van de morfologie van de fluttergolf met elektrisch opgewekte pacing.⁴ Door beelden van CT- of MRI-scans van het hart te integreren in de moderne mappingsystemen, kunnen we bovendien de visualisatie van cardiale en extracardiale structuren verbeteren.⁵ Hoewel die systemen voornamelijk worden gebruikt voor de ablatie van atriumfibrillatie, kunnen we dankzij de combinatie van de verschillende beeldvormingstechnieken de precisie en de veiligheid van alle ablatieprocedures verbeteren, in het bijzonder wanneer de te behandelen zone dicht bij een nervus frenicus of de slokdarm ligt.

De nieuwe driedimensionale mappingtechnieken zijn sinds de jaren 2000 aanzienlijk geëvolueerd, dankzij het gebruik van multipolaire katheters die bij elke scanning duizenden punten verzamelen.^{2, 6, 7}

Nochtans hebben ze een aantal beperkingen, met name in het geval van een niet-constante aritmie of in het geval van meerdere littekens/circuits⁸ of anatomische afwijkingen. Wanneer de atriale fibrose diffuus is, kunnen de langdurige of gefractioneerde elektrogrammen ook een uitdaging vormen bij de activeringsmapping, waardoor het moeilijk is om een vaste activeringstijd toe te wijzen wanneer er meerdere elektrische componenten zijn. Behalve in de gevallen van typische flutter,^{7, 9} waarbij het intracavitaire elektrocardiografische aspect kenmerkend is,¹⁰ dreigt de klassieke mapping voor atypische flutter snel vervangen te worden door de nieuwe mappingtechnologieën, die een beter inzicht bieden in de elektro-anatomische kenmerken.

Bovendien leidt de analyse van de golven bij focale atriale of re-entrytachycardie op het 12 afleidingen-ecg vaak tot fouten wat de precieze plaats van de aritmie betreft, bijvoorbeeld door de natuurlijke of post-chirurgische wijzigingen van het atriale weefsel en van de richting van het circuit.

Het is belangrijk te onthouden dat we bij elke patiënt met atriumflutter die een rechter atriotomie heeft ondergaan, als eerste type van macro-re-entry de typische flutter moeten uitsluiten,^{1, 11} waarvan het circuit rechter cavo-tricuspidalis-isthmusafhankelijk is.⁹ Vervolgens onderzoeken we een macro-re-entry rond het litteken van de vrije wand van het rechteratrium, die van nature of na een chirurgische incisie fibrose kan vertonen, waardoor een circuit rond het litteken kan ontstaan. Als de aritmie eenmaal is geïdentificeerd, kan de elektrofysioloog besluiten om een ablatie uit te voeren in de richting van de vena cava inferior, de tricuspedalisring, de vena cava superior, of een ander litteken, om op die manier een blokkade te creëren die de re-entry verhindert.¹

Referenties

1. Wang, J., Li, S., Liang, M., Sun, M., Jin, Z., Ding, J. et al. Characteristics and Ablation Outcomes of Atrial Tachycardia in Patients with Prior Cardiac Surgery vs. Spontaneous Scars: Where Are the Differences? J Clin Med, 2022, 11 (18), 5407.
2. Maury, P., Rollin, A., Domain, G., Mondoly, P., Mandel, F., Beneyto, M. et al. Nouvelles techniques de cartographie en électrophysiologie : apports et limites. Archives des Maladies du Coeur et des Vaisseaux - Pratique, 2023, 10, 1016.
3. Latcu, D.G., Bun, S.S., Viera, F., Delassi, T., El Jamili, M., Al Amoura A., Saoudi, N. Selection of critical isthmus in scar-related atrial tachycardia using a new automated ultrahigh resolution mapping system. Circ Arhythm Electrophysiol, 2017, 10 (1), e004510.
4. Kalman, J.M., Olgin, J.E., Saxon, L.A., Lee, R.J., Scheinman, M.M., Lesh, M.D. Electrocardiographic and electrophysiologic characterization of atypical atrial flutter in man: use of activation and entrainment mapping and implications for catheter ablation. J Cardiovasc Electrophysiol, 1997, 8 (2), 121-144.
5. Hermans, B.J.M., Bijvoet, G.P., Holtackers, R.J., Mihl, C., Luermans, J.G.L.M., Maesen, B. et al. Multi-modal characterization of the left atrium by a fully automated integration of pre-procedural cardiac imaging and electroanatomical mapping. Int J Cardiol Heart Vasc, 2023, 49, 101276.
6. Vlachos, K., Efremidis, M., Derval, N., Martin, C.A., Takigawa, M., Bazoukis, G. et al. Use of high-density activation and voltage mapping in combination with entrainment to delineate gap-related atrial tachycardias post atrial fibrillation ablation. Europace, 2021, 23 (7), 1052-1062.
7. Maury, P., Champ-Rigot, L., Rollin, A., Mondoly, P., Bongard, V., Galinier, M. et al. Comparison between novel and standard high-density 3D electro-anatomical mapping systems for ablation of atrial tachycardia. Heart Vessels, 2019, 34 (5), 801-808.
8. Sacher, F., Maury, P. Précis de Rythmologie. Société Française de cardiologie.; 2022.
9. Cosío, F.G. Atrial flutter, typical and atypical: a review. Arrhythm Electrophysiol Rev, 2017, 6 (2), 55-62.
10. Callans, D. Josephson's Clinical Cardiac Electrophysiology. Techniques and Interpretations. Wolters Kluwer; 2024.
11. Markowitz, S.M., Thomas, G., Liu, C.F., Cheung, J.W., Ip, J.E., Lerman, B.B. Atrial Tachycardias and Atypical Atrial Flutters: Mechanisms and Approaches to Ablation. Arrhythm Electrophysiol Rev, 2019, 8 (2), 131-137.