'Ich bin ein Berliner'

Begin juni 2024 bruiste Berlijn van de opwinding. De finale van het Europese voetbalkampioenschap stond er voor de deur, maar het 33e congres van de European Society of Hypertension (ESH) had er ook wel mee te maken.

Van 31 mei tot 3 juni kwamen de artsen die werken rond hypertensie en cardiovasculaire (CV) bescherming massaal naar de congreszalen, om zoveel mogelijk informatie bij elkaar te sprokkelen en zo hun theoretische kennis bij te spijkeren en hun klinische praktijk te verbeteren.

Op 1 juni werd er een symposium gehouden over de therapeutische werkzaamheid, met als rode draad de vraag: 'Waarom is het zo moeilijk om de streefwaarden voor de bloeddruk te halen?'

De sessie werd voorgezeten door Krzysztof Narkiewicz (Polen) en Hae-Young Lee (Zuid-Korea), die ook als spreker optraden, net als Rosa de Pinho (Portugal) en Stefano Masi (Italië).

Epidemiologische gegevens

Hae-Young Lee begon zijn inleidende presentatie met de epidemiologische gegevens over hypertensie. Die wijzen erop dat de prevalentie van hypertensie gestaag toeneemt, in een tempo dat gelijkloopt met de groei en de vergrijzing van de wereldbevolking. In 2019 waren er wereldwijd ongeveer 1,3 miljard mensen met hypertensie, wat neerkomt op een verdubbeling in 30 jaar. In dezelfde periode (1990-2019) zien we in Europa dezelfde situatie (+ 46 %).^{1, 2}

Als we de patiënten met hypertensie opdelen, zien we dat het aantal patiënten van 30-79 jaar oud bij wie de hypertensie goed onder controle is erg klein is (21 %), terwijl nochtans 42 % behandeld wordt, en dat slechts bij 54 % een diagnose gesteld is. Het gebrek aan therapietrouw is een van de redenen waarom slechts de helft van de patiënten met hypertensie de streefwaarden voor de bloeddruk haalt.^{1, 2, 3}

De sleutel is intensifiëring

Krzysztof Narkiewicz sneed vervolgens het thema van de therapeutische intensifiëring aan. Hij wees ons op de botsing tussen twee realiteiten: aan de ene kant die van het terrein (de 'real world'), wat in het rapport van de WGO nog duidelijk gesteld wordt met de bevestiging dat wereldwijd 80 % van de patiënten met hypertensie niet optimaal behandeld wordt.¹ Aan de andere kant is er de wetenschappelijke realiteit, gebaseerd op klinisch onderzoek, in overeenstemming met de jongste aanbevelingen van de ESH die een vaste combinatie van twee of drie antihypertensiva voorstaan, waarmee in theorie 70 tot 90 % van de patiënten met hypertensie onder controle gehouden kan worden.⁴ Het voorbeeld van de SPRINT-studie was verhelderend: de standaard bloeddrukcontrole na een jaar (de streefwaarde voor de systolische bloeddruk is 136 mmHg) werd bereikt met gemiddeld 1,8 geneesmiddelen, terwijl intensieve bloeddrukcontrole (systolische bloeddruk 121 mmHg) met ongeveer 2,8 geneesmiddelen gehaald werd.⁵ Naast de wetenschappelijke bewijzen die uit de grote klinische studies naar voren komen en de toepassing van de aanbevelingen om in de praktijk de streefwaarden voor de bloeddruk te halen, is er nog een belangrijke factor waarmee we rekening moeten houden: de therapeutische relatie tussen de arts en de patiënt. Beide partijen kunnen een hindernis zijn om de streefwaarden voor de bloeddruk te halen: ofwel het gebrek aan therapietrouw van de patiënt, ofwel de therapeutische inertie van de arts. De arts moet tegelijkertijd rekening houden met de werkzaamheid van en de tolerantie voor de behandeling die hij of zij voorschrijft, en natuurlijk ook met het feit dat de kracht van een therapeutische klasse in monotherapie zijn grenzen heeft, zelfs bij een maximale dosering.⁶

Een arts die een behandeling voor hypertensie aanvangt, moet in het kader van de arts-patiëntrelatie verschillende handelingen uitvoeren: hij moet de behandeling opstarten, als die werkzaam is en goed wordt verdragen voortzetten, als er bijwerkingen zijn of ze niet aanslaat aanpassen, of intensifiëren als de bloeddruk te hoog blijft en de gebruikte farmacologische klassen goed getolereerd worden. Tegelijkertijd moet hij of zij de patiënt geruststellen en/of motiveren. De vroegere aanpak om een stof pas toe te voegen als de vorige haar maximale dosering bereikt heeft, wordt over het algemeen niet meer aanbevolen.^{1, 3, 6}

De belemmeringen voor een intensifiëring van de behandeling vaststellen en wegwerken

Rosa de Pinho sprak als voorzitter van de Portugese Vereniging voor Hypertensie, maar ook als huisarts. Als eerstelijnsarts wou ze het probleem van de therapeutische inertie binnen een arts-patiëntrelatie opwerpen, omdat beide partijen invloed hebben op de behandeling.^{1, 3} In haar presentatie besprak ze de casus van een patiënte van 62 jaar, obees (BMI: 33 kg/m²), een zittend leven, onbehandelde dyslipidemie en hypertensie die met een monotherapie niet onder controle is. Jarenlang heeft ze tijdens bezoeken aan haar huisarts een te hoge bloeddruk, en uiteindelijk krijgt ze drie jaar later een CVA. Wie is hier de schuldige? Heeft de patiënte geweigerd om haar behandeling naar behoren in te nemen of te intensifiëren? Heeft de arts geprobeerd om de bloeddruk van de patiënte onder controle te krijgen? En indien niet, waarom niet?

Om de discussie open te trekken en de hindernissen voor een intensifiëring van de behandeling beter te omschrijven, wees Rosa de Pinho ons op de vijf dimensies van een slechte therapietrouw: de sociale, economische, patiëntgebonden, therapiegebonden dimensies en de dimensies gebonden aan de bijbehorende klinische aandoeningen en aan het gezondheidszorgsysteem.^{7, 8}

De Pinho wees in verband met de dimensie die gebonden is aan het zorgsysteem ook op het gebrek aan tijd en de hoge werkdruk: wanneer het bezoek te kort is, kun je niet rustig en op een pedagogische manier praten.

Ze wees op een interessante manier ook op twee soorten therapeutische inertie:

• Diagnostische inertie: uitvluchten zoeken voor het feit dat de bloeddruk van de patiënt in de praktijkkamer te hoog is, zonder te proberen de situatie beter te begrijpen (bv. te lang wachten, slechte therapietrouw om redenen die 'begrijpelijk' worden geacht), uitstelgedrag en uitstel van de diagnose of bloedanalyse tot het volgende contact met de patiënt, geen bereidheid om zelfmetingen of een 24-uursmeting van de bloeddruk in te voeren om de diagnose te bevestigen of te weerleggen.
• Inertie voor de behandeling: wanneer begin je ermee? Bij wie begin je ermee, en wat is of zijn de streefwaarde(n)? Wanneer intensifieer je? Wat speelt hier een rol? Angst om iets fout te doen of onwetendheid over de internationale aanbevelingen?^{1, 3, 8}

Sinds jaren bevelen de experts aan om te beginnen met een bitherapie in een lage dosis, en niet met een monotherapie. Dankzij de inspanningen van de medische gemeenschap is Portugal er zo in geslaagd om ongeveer 53 % van de patiënten met hypertensie onder controle te krijgen in de eerstelijnszorg.

We kunnen hier de vergelijking maken met de acties in België. Het Belgische Hypertensie Comité (BHC) promoot het Hypertension Matters-project: iedere arts die het charter ondertekent, verbindt zich ertoe de bloeddrukcontrole van zijn patiënten te optimaliseren (figuur 1). De voorzitter van het BHC, Tine de Backer (Gent), heeft hierover op het congres in Berlijn trouwens een presentatie gegeven.

Een drievoudige combinatietherapie heeft zijn werkzaamheid bewezen, maar wordt nog te weinig voorgeschreven

Stefano Masi (Italië) nam de vroegere aanbevelingen door en wees erop dat al in het begin van de jaren 2000 aangehaald werd dat voor de meeste mensen met hypertensie minstens twee geneesmiddelenklassen moesten worden voorgeschreven.⁴

Uit verschillende observatie- of prospectieve studies blijkt de werkzaamheid van de vaste combinatie van perindopril, amlodipine en indapamide in bi- of tritherapie en in verschillende vaste dosissen. In de wetenschappelijke literatuur zijn er heel wat bewijzen die aantonen dat die combinatie voordelen heeft, zowel voor de patiënten persoonlijk, als voor de maatschappij: de kostprijs is lager, omdat er minder ziekenhuisopnamen zijn voor CV-complicaties en omdat de behandelingskosten lager zijn.^{8, 9, 10, 11}

Ook de ESH beveelt deze combinatie aan (figuur 2). Masi besprak de therapeutische intensifiëring en de hinderpalen die overwonnen moeten worden, zoals een gebrek aan therapietrouw en therapeutische inertie. Vervolgens vertelde hij dat het nodig is om een redelijke termijn van drie maanden voorop te stellen om de streefwaarden voor de bloeddruk te halen (figuur 2).

Ten slotte moeten we onze inspanningen volhouden om deze stille, maar dodelijke plaag terug te dringen.^{1, 3, 4}

Referenties

1. World Health Organization. Global report on hypertension: the race against a silent killer. World Health Organization. 2023, 1-276.
2. NCD Risk Factor Collaboration (NCDRisC). Worldwide trends in hypertension prevalence and progress in treatment and control from 1990 to 2019: a pooled analysis of 1201 population-representative studies with 104 million participants. Lancet, 2021, 398 (10304), 957-980.
3. Lee, E.K.P., Poon, P., Yip, B.H.K. Bo, Y., Zhu, M.T., Yu, C.P. et al. Global Burden, Regional Differences, Trends, and Health Consequences of Medication Nonadherence for Hypertension During 2010 to 2020: A Meta-Analysis Involving 27 Million Patients. J Am Heart Assoc, 2022, 11 (17), e026582.
4. Mancia, G., Kreutz, R., Brunström, M., Burnier, M., Grassi, G., Januszewicz, A. et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J Hypertens, 2023, 41 (12), 1874-2071.
5. SPRINT Research Group. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med, 2015, 373 (22), 2103-2116.
6. Salam, A., Kanukula, R., Atkins, E., Wang, X., Islam, S., Kishore, S.P. et al. Efficacy and safety of dual combination therapy of blood pressure-lowering drugs as initial treatment for hypertension: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Hypertens, 2019, 37 (9), 1768-1774.
7. Burnier, M., Egan, B.M. Adherence in Hypertension. Circ Res, 2019, 124 (7), 1124-1140.
8. Lengelé J.P. Contribution of a triple fixed association Perindopril-Indapamide- Amlodipine in care of resistant hypertension. Louvain Med, 2014, 133 (9), 627-633.
9. Wang, N., Salam, A., Webster, R., de Silva, A., Guggilla, R., Stepien S. et al. Association of Low-Dose Triple Combination Therapy With Therapeutic Inertia and Prescribing Patterns in Patients With Hypertension: A Secondary Analysis of the TRIUMPH Trial. JAMA Cardiol, 2020, 5 (11), 1219-1226.
10. Mourad, J.J., Amodeo, C. de Champvallins, M., Brzozowska-Villatte, R., Asmar R. Blood pressure-lowering efficacy and safety of perindopril/indapamide/amlodipine single-pill combination in patients with uncontrolled essential hypertension: a multicenter, randomized, double-blind, controlled trial. J Hypertens, 2017, 35 (7), 1481-1495.
11. Tóth, K.; PIANIST Investigators. Antihypertensive efficacy of triple combination perindopril/indapamide plus amlodipine in high-risk hypertensives: results of the PIANIST study (Perindopril-Indapamide plus AmlodipiNe in high rISk hyperTensive patients). Am J Cardiovasc Drugs, 2014, 14 (2), 137-145.