Een permanent linkerbundeltakblok (LBTB) is aanwezig bij 1,5 % van de patienten (Erickson, 1998) en hangt samen met:

• coronaire aandoeningen;
• hartfalen;
• functionele mitralisinsufficiëntie;
• septale dyskinesie als gevolg van autoregulatie van de coronaire flow.¹

Een LBTB dat afwezig is in rust maar verschijnt bij inspanning is veel zeldzamer: het wordt waargenomen bij 0,4 % van de inspanningstests.² De vraag is dan of er onderliggende ischemie aanwezig is, en onderzoek van het ST-segment heeft in dat geval uiteraard geen enkel nut.

Sinds de artikels van Belardinelli^3,4 weten we dat afbuiging, of vroegtijdige daling van de zuurstofconsumptie (VO₂) of beter, van de zuurstofpols (VO₂/HF) voor de top van de inspanning op ischemie wijst, en een betere voorspellende waarde heeft dan een verlaging van het ST-segment (patiënten zonder LBTB) (figuur 1). De zuurstofpols geeft immers het verloop van de contractiliteit van het linkerventrikel tijdens inspanning weer.

Meerdere studies hebben uitgewezen dat dit criterium waardevol is:

• bij refractaire angor;⁶
• voor en na PCI vs. medische behandeling voor een ernstige eentaksziekte van een coronair.⁷

We presenteren hier het geval van een patiënt van 77 jaar die opgenomen werd in het programma voor hartrevalidatie na een dubbele coronaire overbrugging (dalende zijtak van de linker coronaire arterie en rechter coronaire arterie). Bij de echografie blijkt dat de ejectiefractie van het linkerventrikel matig gestoord is (45 %), met een septale en apicale hypokinesie, en dat er een matige disfunctie is van het rechterventrikel en de onderwand. De patiënt heeft hypertensie die goed onder controle is (BD 114/79); de hartfrequentie (HF) in rust is sinusaal bij 90 bpm. Op het ecg in rust zijn geen elektrische restletsels te zien, maar er zijn ST-afwijkingen in de apicale afleidingen zichtbaar, evenals een discrete verstoring van de intraventriculaire geleiding (figuur 2a).

Bij het begin van de hartrevalidatie ondergaat de patiënt een systematische ergospirometrie, waarop een LBTB te zien is vanaf een HF van 142 bpm (figuur 2b). De maximum HF die bereikt wordt is 152 bpm. De patiënt is asymptomatisch: geen angor bij inspanning, gebruikelijke dyspneu van graad II. Is dit LBTB bij inspanning een teken van een onvolledige revascularisatie of van een occlusie in de overbrugging?

We baseerden ons op de ergospirometrie (figuren 3a en 3b) om na te gaan of een nieuw beeldvormingsonderzoek (scintigrafie of stress-echocardiografie, coronarografie of angio-CT-scan) al dan niet geïndiceerd was:

• De VO₂piek is normaal (figuur 3a);
• De delta VO₂/delta Watts-helling is normaal;
• De curve van de zuurstofpols is abnormaal: plateau voor het einde van de inspanning, vanaf de anaerobe drempel, dat overeenkomt met het verschijnen van een volledig LBTB (figuur 3b). De patiënt bereikt echter een normale zuurstofpols;
• De anaerobe drempel (AT1) is normaal.

De afwijking van de curve van de zuurstofpols lijkt dus veeleer toe te schrijven te zijn aan het verschijnen van een volledig LBTB (dyskinesie door asynchronisme), en niet aan een dyskinesie door ischemie bij inspanning.

Deze hypothese wordt ondersteund door de medische voorgeschiedenis van de patiënt, die al meerdere NSTEMI vertoond had (2005, 2018, 2022, 2024) in de gebieden van de LAD of de rechter coronaire arterie, waarvoor hij telkens een stent kreeg (behalve de meest recente: CABG).

De opeenvolgende inspanningsproeven toonden systematisch het verschijnen van hetzelfde LBTB, ongeacht de toestand van de coronaire arteriën.

Al die gegevens samen stelden ons voldoende gerust om door te gaan met de hartrevalidatie zonder verdere onderzoeken uit te voeren. De patiënt zal uiteraard gevolgd worden en er wordt een nieuwe ergospirometrie ter controle gepland op het einde van de revalidatie (over vijf maanden).

Bespreking

Volgens de gepubliceerde studies heeft een abnormale afbuiging van de curve van de zuurstofpols een (positieve) voorspellende waarde voor het bestaan van een coronair letsel van ongeveer 75 %, wat betekent dat een daling van de zuurstofpols kan optreden zonder dat er ischemie aanwezig is (of, in elk geval, zonder epicardiaal coronair letsel).

Naast andere onderzoeken bevelen de EACPR (European Association for Cardiac Prevention and Rehabilitation) en de AHA (American Heart Association) de ergospirometrie (curve van de zuurstofpols) aan om ischemie op te sporen.⁸

We merken op dat de betekenis van een LBTB bij inspanning ook afhangt van de HF waarbij het optreedt. Bij onze patiënt trad het LBTB pas laat op (HF = 142 bpm), wat voor een goedaardig fenomeen pleit (HF > 125 bpm).⁹

Daar komt bij dat revalidatie bij symptomatische patiënten met een LBTB bij inspanning de symptomen verbetert en het verschijnen van het LBTB bij inspanning uitstelt.¹¹

Conclusie

Het gepresenteerde geval bevestigt dat een ergospirometrie kan helpen bij de risicostratificatie, niet alleen bij ischemische cardiomyopathie, maar ook bij een LBTB dat verschijnt bij inspanning, omdat de repolarisatie in dat geval niet te interpreteren is. Zo moeten mensen die tijdens het selectie-onderzoek voor een vliegbrevet een LBTB zouden vertonen bij inspanning een ergospirometrie ondergaan.

Referenties

1. Smiseth, O.A., Aalen, J.M. Mechanism of harm from left bundle branch block. Trends Cardiovasc Med, 2019, 29 (6), 335-342.
2. Stein, R., Ho, M., Machado Oliveira, C., Pinto Ribero, J., Lata, K., Abella, J., Olson, H. et al. Exercise-induced left bundle branch block: prevalence and prognosis. Arq Bras Cardiol, 2011, 97 (1), 26-32.
3. Belardinelli, R., Lacalaprice, F., Carle, F., Minnucci, A., Cianci, G., Perna, G.P. et al. Exercise-induced myocardial ischaemia detected by cardiopulmonary exercise testing. Eur Heart J, 2003, 24 (14), 1304-1313.
4. Belardinelli, R., Lacalaprice, F., Tiano, L., Muçai, A., Perna, G.P. Cardiopulmonary exercise testing is more accurate than ECG-stress testing in diagnosing myocardial ischemia in subjects with chest pain. Int J Cardiol, 2014, 174 (2014), 337-342.
5. Petek, B.J., Churchill, T.W., Guseh, J.S., Loomer, G., Gustus, S.K., Lewis, G.D. et al. Utility of the oxygen pulse in the diagnosis of obstructive coronary artery disease in physically fit patients. Physiol Rep, 2021, 99 (21), e15105.
6. de Assumpção, C.R.A., do Prado, D.M.L., Jordão, C.P., Dourado, L.O.C., Vieira, M.L.C., Montenegro, C.G. et al. Cardiopulmonary exercise test in patients with refractory angina: functional and ischemic evaluation, Clinics (Sao Paulo), 2022, 77, 100003.
7. Ganeshananthan, S., Rajkumar, C.A., Foley, M., Thompson, D., Nowbar, A.N., Seligman, H. et al. Cardiopulmonary exercise testing and efficacy of percutaneous coronary intervention: a substudy of the ORBITA trial. Eur Heart J, 2022, 43 (33), 3132-3145.
8. Guazzi, M. Adams, V., Conraads, V., Halle, M., Mezzani, A., Vanhees, L. et al. Clinical recommendations for cardiopulmonary exercise testing data assessment in specific patient populations. Eur Heart J, 2012, 33 (23), 2917-2927.
9. Smiseth, O.A., Aalen, J.M. Mechanism of harm from left bundle branch block. Trends Cardiovasc Med, 2019, 29 (6), 335-342.
10. Said, S.A.M., Bultje-Peters, M., Nijhuis, R.L. Exercise-induced left bundle branch block: an infrequent phenomenon: Report of two cases. World J Cardiol, 2013, 5 (9), 359-363.
11. Anderson, N., Ramirez, A., Slim A., Malik, J. Exercise induced left bundle branch block treated with cardiac rehabilitation: a case report and a review of the literature. Case Rep Vasc Med, 2014, 2014, 204805.