De 2023 richtlijnen van de Europese Vereniging voor Cardiologie (ESC) voor de aanpak en behandeling van patiënten met een acuut coronair syndroom (ACS) bevelen een duale bloedplaatjes-aggregatieremmende therapie (DAPT) gedurende 12 maanden aan.¹ Deze strenge IA-aanbeveling werd vrij snel gecontesteerd aangezien verschillende klinische studies en een meta-analyse aangeven dat DAPT na een ACS na 1 à 3 maanden kan worden gestopt en worden vervangen door monotherapie met een P2Y₁₂-inhibitor. De ESC-richtlijnen bevelen wel aan te overwegen (aanbeveling IIa-A) DAPT na 3 maanden te de-escaleren naar een monotherapie bij voorkeur met een P2Y₁₂-inhibitor in patiënten die asymptomatisch gebleven zijn en die geen hoog ischemisch risico hebben.

De GLOBAL LEADERS- en de GLASSY-studie randomiseerden patiënten die een PCI ondergingen met een DES voor chronisch of acuut coronair syndroom tussen een behandeling met DAPT gedurende slechts één maand gevolgd door monotherapie met ticagrelor en een standaard 12 maanden-DAPT gevolgd door aspirine tot 23 maanden na PCI.^2,3 In vergelijking met de klassieke 12 maanden-DAPT werd geen verhoogd risico op overlijden of een nieuw Q-golfmyocardinfarct waargenomen in de groep patiënten in wie DAPT na één maand gestopt werd. In een post-hoc analyse van GLOBAL LEADERS bleek een kortere DAPT gepaard te gaan met een geringer risico op bloedingen, maar enkel in de groep patiënten met een ACS.⁴

Het voordeel van het inkorten van DAPT na succesvolle PCI bleek vooral uit de TWILIGHT-studie.⁵ Bij hoogrisicopatiënten behandeld met DAPT gedurende drie maanden na PCI ging monotherapie met ticagrelor gepaard met een lagere incidentie van klinisch relevante bloedingen dan DAPT met ticagrelor en aspirine, zonder hoger risico op ischemische cardiovasculaire events. De resultaten van de MASTER DAPT-studie ondersteunen verder dat DAPT bij patiënten met een hoog risico op bloeding veilig één maand na PCI kan worden gestopt zonder een verhoogd risico op cardiovasculaire complicaties (MACE).⁶

Minstens twee meta-analyses, gebaseerd op individuele patiëntgegevens, bevestigen dat aspirine 1 à 3 maanden na PCI, zelfs na een ACS, veilig kan worden gestopt met een belangrijke reductie van bloedingscomplicaties als gunstig gevolg zonder een verhoogd risico op MACE.^7,8

De resultaten van de recent gepubliceerde ULTIMATE-DAPT-studie (figuur 1) bevestigen andermaal dat het stoppen van DAPT één maand na PCI vanwege een ACS gevolgd door een monotherapie met ticagrelor, vergeleken met standaard 12 maanden-DAPT, leidt tot een significante daling van klinisch relevante bloedingen (-55 %) zonder een verhoogd risico op MACE.⁹

De patiënten die geïncludeerd werden in de ULTIMATE-DAPT-studie werden eveneens gerandomiseerd tussen PCI geleid door intravasculaire echografie (IVUS) of PCI geleid door angiografie. IVUS-geleide PCI bleek superieur te zijn met een significante reductie van het samengestelde eindpunt (-45 %) van cardiale dood (-44 %), doelvatgerelateerd myocardinfarct (-59 %) of klinisch noodzakelijke revascularisatie (-56 %).¹⁰ Deze bevindingen zijn in lijn met de resultaten van de eerder gepubliceerde RENOVATE-COMPLEX-PCI-studie.¹¹ IVUS-geleide PCI van complexe coronaire lesies ging gepaard met een lagere incidentie van het samengestelde eindpunt (-36 %) van cardiale overlijdens (-53 %), doelvatgerelateerd hartinfarct (-26 %) en revascularisatie (-31 %) in vergelijking met angiografiegeleide PCI. Analoge bevindingen werden waargenomen in de OCTOBER-studie met PCI op geleide van optische coherentie tomografie (OCT) in complexe coronaire bifurcatieletsels.¹² OCT-geleide PCI ging gepaard met een belangrijke reductie van doelvatgerelateerde MACE (-30 %) na twee jaar met een lagere incidentie van cardiale overlijdens (-47 %), doelvatgerelateerd hartinfarct (-10 %) en revascularisatie (-40 %) in vergelijking met angiografiegeleide PCI. In de ILLUMIEN-studie resulteerde OCT-geleide PCI niet in een daling van doelvatgerelateerde cardiovasculaire of cerebrovasculaire complicaties (MACCE) maar wel in een signficante reductie van stenttrombose (-64 %).¹³

Samenvattend lijkt een bredere toepassing van IVUS- of OCT-geleiding en een kortere DAPT gevolgd door een monotherapie met ticagrelor een belovende strategie om de klinische langetermijnresultaten van PCI, vooral voor ACS met complexe coronaire lesies, te verbeteren. Het valt af te wachten of dit ook zo zal worden opgenomen in de 2025 update van de ESC-richtlijnen voor de aanpak van ACS.

Referenties

1. Byrne, R.A., Rossello, X., Coughlan, J.J., Barbato, E., Berry, C., Chieffo, A. et al. 2023 ESC Guidelines for the management of patients with acute coronary syndromes. Eur Heart J, 2023, 44 (38), 3720-3826.
2. Vranckx, P., Valgimigli, M., Jüni, P., Hamm, C., Steg, P.G., Heg, D. et al. Ticagrelor plus aspirin for 1 month, followed by ticagrelor monotherapy for 23 months vs aspirin plus clopidogrel or ticagrelor for 12 months, followed by aspirin monotherapy for 12 months after implantation of a drug-eluting stent: a multicentre, open-label, randomised superiority trial. Lancet, 2018, 392 (10151), 940-949.
3. Franzone, A., McFadden, E., Leonardi, S., Piccolo, R., Vranckx, P., Serruys, P.W. et al. Ticagrelor Alone Versus Dual Antiplatelet Therapy From 1 Month After Drug-Eluting Coronary Stenting. J Am Coll Cardiol, 2019, 74 (18), 2223-2234.
4. Vranckx, P., Valgimigli, M., Odutayo, A., Serruys, P.W., Hamm, C., Steg, P.G. et al. Efficacy and Safety of Ticagrelor Monotherapy by Clinical Presentation: Pre-Specified Analysis of the GLOBAL LEADERS Trial. J Am Heart Assoc, 2021, 10 (18), e015560.
5. Mehran, R., Baber, U., Sharma, S.K., Cohen, D.J., Angiolillo, D.J., Briguori, C. et al. Ticagrelor with or without Aspirin in High-Risk Patients after PCI. N Engl J Med, 2019, 381 (21), 2032-2042.
6. Valgimigli, M., Frigoli, E., Heg, D., Tijssen, J., Jüni, P., Vranckx, P. et al. Dual antiplatelet therapy after PCI in patients at high bleeding risk. N Engl J Med, 2021, 385 (18), 1643-1655.
7. O'Donoghue, M.L., Murphy, S.A., Sabatine, M.S. The safety and efficacy of aspirin discontinuation on a background of a P2Y(12) inhibitor in patients after percutaneous coronary intervention: a systematic review and meta-analysis. Circulation, 2020, 142 (6), 538-545.
8. Valgimigli, M., Gragnano, F., Branca, M., Franzone, A., Baber, U., Jang, Y. et al. P2Y12 inhibitor monotherapy or dual antiplatelet therapy after coronary revascularisation: individual patient level meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ, 2021, 373, n1332.
9. Ge, Z., Kan, J., Gao, X., Raza, A., Zhang, J-J., Mohydin, B.S., Gao, F. et al. Ticagrelor alone versus ticagrelor plus aspirin from month 1 to month 12 after percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndromes (ULTIMATE-DAPT): a randomised, placebo-controlled, double-blind clinical trial. Lancet, 2024, In press.
10. Li, X., Ge, Z., Kan, J., Anjum, M., Xie, P., Chen, X. et al. Intravascular ultrasound-guided versus angiography-guided percutaneous coronary intervention in acute coronary syndromes (IVUS-ACS): a two-stage, multicentre, randomised trial. Lancet, 2024, In press.
11. Lee, J.M., Choi, K.H., Song, Y.B., Lee, J-Y., Lee, S-J., Lee, S-Y. et al. Intravascular Imaging-Guided or Angiography-Guided Complex PCI. N Engl J Med, 2023, 388 (18), 1668-1679.
12. Holm, N.R., Andreasen, L.N., Neghabat, O., Laanmets, P., Kumsars, I., Bennett, J. OCT or angiography guidance for PCI in complex bifurcation lesions. N Engl J Med, 2023, 389 (16), 1477-1487.
13. Ali, Z.A., Landmesser, U., Maehara, A., Matsumura, M., Schlofmitz, R.A., Guaglimi, G. et al. Optical coherence tomography-guided versus angiography-guided PCI. N Engl J Med, 2023, 389 (16), 1466-1476.