Congresverslag - ESC Acute CardioVascular Care 2024

Deze samenvatting geeft een beknopt overzicht van de nieuwe trials en studies die gepresenteerd werden tijdens de late-breaking science-sessie van ESC Acute CardioVascular Care 2024 dat plaatsvond in Athene, Griekenland van 8 tot en met 10 maart 2024.

Het basale niveau van ontsteking tijdens cardiogene shock is een sterke onafhankelijke risicomarker voor mortaliteit: inzichten uit het FRENSHOCK-register

François Roubille - Montpellier, Frankrijk

Het is gekend dat inflammatoire processen een belangrijke rol spelen in acute coronaire syndromen en coronairlijden.^1,2 Acute inflammatie in de initiële fase van cardiogene shock is een voorspeller van slechte prognose met een stijging van de mortaliteit.³ Het is echter niet volledig geweten wat het effect is van basale inflammatie bij opname in patiënten met cardiogene shock.

Het FRENSHOCK-register is het Franse register van patiënten met cardiogene shock. Hierin werden prospectief 772 patiënten uit 49 centra verspreid over Frankrijk geïncludeerd tussen april en oktober 2016. Van deze patiënten had 36,3 % een ischemische etiologie.^4,5 In deze subanalyse werd gekeken naar het effect van het basale C-reactief proteïne (CRP) op de mortaliteit na een maand en na een jaar, met correctie voor de klassieke onafhankelijke voorspellende factoren. Na exclusie van ontbrekende gegevens (n = 366) bleven er nog 406 patiënten over, die verdeeld werden over vier kwartielen van basale CRP (Q1: < 9 mg/l [n = 104]; Q2: 9-28 mg/l [n = 102]; Q3: 28-69 mg/l [n = 99]; Q4: > 69 mg/l [n = 101]). De populatie bestond vooral uit mannen (72,7 %) met een gemiddelde leeftijd van 67,4 jaar. In Q4 was de trigger van cardiogene shock vaker infectieziekten (33,7 % vs. 6,7 % in Q1), er was een hoger gebruik van norepinefrine (66,3 % vs. 45,2 % in Q1), meer invasieve respiratoire ondersteuning (43,6 % vs. 36,5 % in Q1) en meer antibioticagebruik (47,4 % vs. 26,5 % in Q1).

De mortaliteit na een maand en een jaar nam significant toe wanneer het basale CRP hoger was. De patiënten in Q4 hadden in vergelijking met Q1 een hazard ratio (HR) van 2,2 (95 % betrouwbaarheidsinterval [BI]: 1,23-3,97, p-waarde < 0,01) na een maand en een HR van 2,14 (95 % BI: 1,43-3,22, p-waarde < 0,01) na een jaar (figuur 1).

De auteurs concluderen dat basale inflammatie bij opname voor cardiogene shock een sterke voorspeller is voor mortaliteit, waarbij patiënten opgenomen met een hoog CRP een slechtere prognose hebben na een maand en een jaar. Een specifieke aanpak moet hierbij worden gehanteerd om patiënten met cardiogene shock en onderliggende inflammatoire processen te identificeren, en gericht te behandelen. Een limitatie bij deze is dat er niet geregistreerd werd wat de etiologie was van de CRP-stijging. Er werden ook geen invasieve hemodynamische metingen uitgevoerd, waardoor de zekerheid van de diagnose van cardiogene shock in sommige gevallen in twijfel kan worden getrokken.

Duale antiplaatjestherapie versus orale anticoagulantia in combinatie met antiplaatjesmonotherapie bij patiënten met een acuut coronair syndroom en coronaire ectasie: primaire resultaten van de OVER-TIME-trial

Diego Araiza Garaygordobil - Mexico-Stad, Mexico

Coronaire ectasie (dilatatie van > 1,5x over een lengte van > 50 % van de totale lengte van het bloedvat) is een zeldzame entiteit en vertegenwoordigt 1 tot 3 % van de infarctgerelateerde coronaire letsels. In Mexico komt deze entiteit aanzienlijk meer voor dan elders in de wereld.⁶ Beperkte observationele data suggereren dat orale anticoagulantia (in plaats van standaard duale antiplaatjestherapie) mogelijk geassocieerd zou zijn met een reductie in majeure cardiovasculaire events (MACE).⁷

De OVER-TIME-trial wilde dit verder onderzoeken door patiënten met een acuut coronair syndroom (ACS) (STEMI/ NSTEMI) en coronaire ectasie in de infarctgerelateerde coronaire arterie 1 op 1 te randomiseren naar aspirine 100 mg 1x/d + clopidogrel 75 mg 1x/d (controle) of rivaroxaban 15 mg 1x/d + clopidogrel 75 mg 1x/d (interventie). De opvolging bedroeg twaalf maanden.8 Het samengestelde eindpunt werd gedefinieerd als cardiovasculaire sterfte, recidief myocardinfarct of nood tot nieuwe revascularisatie. Het eindpunt van veiligheid werd gedefinieerd als mineure en majeure klinische bloedingen (BARC 1-5). Na exclusie (n = 63) werden 62 patiënten geïncludeerd, waarvan 32 in de controlegroep en 30 in de interventiegroep. De gemiddelde leeftijd bedroeg ongeveer 55 jaar en meer dan 85 % waren mannen, waarvan de meesten zich presenteerden met een inferior STEMI.

Wat betreft het primair samengestelde eindpunt was er geen significant verschil voor rivaroxaban + clopidogrel vs. aspirine + clopidogrel: HR 0,24 (95 % BI: 0,02- 2,16, p-waarde 0,20). Er was eveneens geen significant effect op de individuele componenten van het samengestelde eindpunt. Wat betreft bloedingen was er ook geen significant verschil: HR 0,75 (95 % BI: 0,26-2,16, p-waarde 0,59) (figuur 2). Na langere opvolging (345-647 dagen) was er eveneens geen significant verschil in MACE of bloedingen te weerhouden.

Er werd geen significante reductie in MACE weerhouden en dus kan het routinematige gebruik van orale anticoagulantia in patiënten met ACS en coronaire ectasie door de resultaten van deze studie niet worden ondersteund. Deze resultaten zijn in contrast met eerder gepubliceerde gegevens die wel een positief effect van orale anticoagulantia suggereerden.⁶ De grootste limitatie van deze studie is uiteraard het beperkte aantal geïncludeerde patiënten. Daarnaast bestaat de controle-arm uit aspirine 100 mg 1x/d + clopidogrel 75 mg 1x/d terwijl in de klinische praktijk meestal gebruik wordt gemaakt van prasugrel/ ticagrelor. Ook werden alle patiënten met een ejectiefractie < 40 % geëxcludeerd. Bijkomend (multicentrisch) onderzoek in deze patiëntenpopulatie is dan ook zeker aangewezen om na te gaan of de trend die er lijkt te zijn in reductie van MACE ook effectief bevestigd kan worden.

Verbetering van de prehospitale risicostratificatie bij NSTEMI-patiënten: resultaten en eenjarige follow-up van de TRIAGE-ACS-studie

Jesse Demandt - Eindhoven, Nederland

Momenteel worden in Nederland bij patienten met klachten van thoracale pijn de hulpdiensten verwittigd en zij maken op basis van een ecg het onderscheid tussen een STEMI (30 %) en NSTEMI (70 %). Bij een NSTEMI wordt geen verdere prehospitale risicostratificatie uitgevoerd en wordt de patiënt naar de dichtstbijzijnde spoedgevallendienst gebracht. Het transfereren van patiënten met een NSTEMI naar een non-PCI-centrum zorgt voor langere tijd tot revascularisatie en ontslag, meer invasieve coronaire diagnostiek, meer transfers tussen ziekenhuizen en hogere medische kosten.⁹

De TRIAGE-ACS-studie onderzoekt het effect van prehospitale risicostratificatie op het moment van het eerste medische contact tot de finale invasieve diagnostiek/ revascularisatie in hemodynamisch stabiele NSTEMI-patiënten met deelname van één PCI-centrum en drie non-PCIcentra (met mogelijkheid tot diagnostische coronarografie). Hierbij werd er prehospitaal gebruikgemaakt van de preHEART-score (0-10): voorgeschiedenis (0-2), ecg (0-2), leeftijd (0-2), geslacht (0 of 2), point of care troponines (0-2). Patienten met een score ≥ 5 worden aanzien als hoog risico.¹⁰ Er werd gebruik gemaakt van twee cohortes: een observationele cohorte (n = 500) waarin alle patiënten naar het dichtstbijzijnde centrum werden getransfereerd en een interventionele cohorte (n = 500) waarbij hoogrisicopatiënten naar een PCI-centrum werden gebracht. De gemiddelde leeftijd bedroeg 65,5 jaar en 47 % was vrouwelijk. De gemiddelde preHEART-score bedroeg 4 tot 5 en 50 % van de patiënten werd geclassificeerd als hoog risico. De diagnose NSTEMI werd gesteld in 25 tot 29 % van de patiënten. In de interventiegroep werd bij 88 % een coronaire angiografie verricht (vs. bij 74 % in de observationele groep).

Na implementatie van de preHEART-score werden in de interventionele cohorte 91 % van de patiënten met NSTEMI getransfereerd naar een primair PCI-centrum (vs. 36 % in de observationele cohorte) en 94 % van de coronaire angiografieën werd uitgevoerd in een primair PCI-centrum (vs. 49 % in de observationele cohorte) (figuur 3). Het primaire eindpunt, de tijd tot finale invasieve coronaire diagnostiek/revascularisatie, werd met 22 uur gereduceerd in de interventionele cohorte (20 uren vs. 42 uren, p-waarde < 0,001). De duur van hospitalisatie werd gereduceerd met 1 dag (2 vs. 3), het aantal dubbele invasieve procedures met 13 % (9 % vs. 22 %), de totale kosten met € 700 (€ 4899 vs. € 5599) en het aantal MACE na 30 dagen bleef gelijk (2,6 % vs. 2,5 %). Er was geen significant verschil voor mortaliteit in de totale cohorte (2,9 % vs. 4,5 %), alsook niet voor mortaliteit in de ACS-patiënten (3,1 % vs. 1,9 %).

Als conclusie stellen de auteurs dat deze prehospitale risicostratificatie de tijd van het eerste medische contact tot finale revascularisatie en ontslag, het aantal onnodige invasieve diagnostiek en de totale medische kosten vermindert, zonder dat er een duidelijk effect is op de mortaliteit na één jaar.

Vroege ontlading van het linkerventrikel na veno-arteriële extracorporale membraanoxygenatie (VA-ECMO): resultaten na één jaar van de EARLY-UNLOAD-trial

Yongwhan Lim - Gwangju, Zuid-Korea

VA-ECMO wordt in patiënten met cardiogene shock of cardiaal arrest gebruikt als bridge to recovery of LVAD/harttransplantatie.¹¹ Het gebruik van ECMO neemt toe doorheen de jaren, zeker in Zuid-Korea (bij gebrek aan alternatieven).¹² Door het gebruik van een perifere VA-ECMO verhoogt de afterload op het linkerhart. Hierdoor heeft ongeveer 50 % van de patiënten ontlading van het linkerventrikel nodig tijdens hun behandeling met VA-ECMO.¹¹

De EARLY-UNLOAD-trial wilde onderzoeken of vroegtijdige/profylactische ontlading van het linkerventrikel bij VA-ECMO (binnen 12 uur na opstart) een gunstig effect zou hebben ten opzichte van ontlading bij noodzaak tijdens VA-ECMO-therapie. De originele resultaten van deze studie werden reeds vorig jaar gepubliceerd en de conclusie was dat vroegtijdige ontlading van het linkerventrikel de mortaliteit op 30 dagen niet significant verminderde.¹³ Deze substudie onderzoekt of er na een jaar wel een verschil zichtbaar is op de langeretermijnprognose van de patiënten. Hierbij keken ze naar het verschil in totale mortaliteit en rehospitalisatie voor hartfalen tussen de groep met vroegtijdige ontlading (n = 58) en deze met de conventionele aanpak (n = 58) die bestaat uit transseptale linkeratriale cannulatie op indicatie. De gemiddelde leeftijd bedroeg 67 jaar, in meer dan 60 % was de etiologie van de cardiogene shock een ACS, het gemiddelde arteriële lactaat bedroeg 6,5 tot 7,3 mmol/l en de gemiddelde ejectiefractie 15 tot 16 %. Meer dan 70 % van de patiënten viel onder SCAI-categorie D.

Er waren geen significante verschillen tussen beide groepen voor het samengestelde eindpunt (65,50 % in de vroegtijdige groep vs. 58,90 % in de conventionele groep), alsook niet voor totale mortaliteit (56,90 % vs. 57,10 %) of rehospitalisatie voor hartfalen (25,80 % vs. 23,30 %). De HR voor het samengestelde eindpunt bedroeg 1,10 (95 % BI: 0,69-1,76, p-waarde 0,689) (figuur 4).

De auteurs concluderen dat vroegtijdige/profylactische ontlading van het linkerhart bij opstart van VA-ECMO zowel op korte als lange termijn de totale mortaliteit en/of rehospitalisatie voor hartfalen niet verminderde. Ze raden dan ook aan om de conventionele aanpak (ontlading van het linkerhart bij tekens van overbelasting) te hanteren bij het gebruik van VA-ECMO.

Effecten van milde hypercapnie op myocardschade na een cardiaal arrest buiten het ziekenhuis veroorzaakt door een acuut myocardinfarct: een substudie van de TAME-trial

Mathias Baumann Melberg - Oslo, Noorwegen

In de TAME-trial werd onderzocht of milde hypercapnie (50-55 mmHg) voor 24 uur na een cardiaal arrest buiten het ziekenhuis de neurologische uitkomst zou kunnen verbeteren. Deze trial was volledig neutraal en er werd geen verschil op uitkomst weerhouden (43,5 % gunstige neurologische uitkomst na zes maanden vs. 44,6 % in de normocapnie-groep). Het idee achter deze studie is dat hypercapnie een pulmonale vasoconstrictie veroorzaakt, alsook perifere/coronaire vasodilatatie.¹⁴ In een hemodynamische substudie werd aangetoond dat milde hypercapnie geassocieerd was met een algemene verbetering van de cardiale performantie en dus een betere hemodynamiek.¹⁵

Hiernaast wilden de onderzoekers nagaan of gerichte milde hypercapnie myocardschade kan verergeren. Hiervoor werden comateuze patiënten na een cardiaal arrest buiten het ziekenhuis (inclusief patiënten in cardiogene shock) 1 op 1 gerandomiseerd binnen de 180 minuten en voor 24 uur lang naar de milde hypercapnie-groep (n = 62) of de normocapniegroep (n = 63). Alle patiënten kregen een urgente coronarografie voor opname op Intensieve Zorgen en hoogsensitieve cardiale troponine T werden bepaald bij opname en na 24, 48 en 72 uur. Van alle patiënten had 45 % een type I acuut myocardinfarct. De gemiddelde leeftijd bedroeg 62 jaar, 82 % waren mannen, > 90 % had een initieel schokbaar ritme, de gemiddelde tijd tot ROSC was 25 minuten en de gemiddelde tijd van ROSC tot aanprikken voor coronarografie was 110 minuten.

De gemiddelde waarde voor troponines in de hypercapnie-groep bedroeg ongeveer 2500 ng/l ten opzichte van ongeveer 5000 ng/l in de normocapnie-groep, wat neerkomt op een 50 % reductie. Op baseline lopen de waardes van beide groepen gelijk, maar nadien gaan deze waardes verder uit elkaar (figuur 5). Daarnaast was er een verbetering in cardiale output en slagvolume in de subgroep patiënten met een acuut myocardinfarct en milde hypercapnie, alsook een reductie van lactaat en van de positieve vochtbalans.

De auteurs concluderen dat milde hypercapnie voor 24 uur in comateuze patiënten na cardiaal arrest buiten het ziekenhuis niet geassocieerd is met verhoogde myocardschade. In patiënten met een onderliggend acuut myocardinfarct was milde hypercapnie zelfs geassocieerd met lagere waardes van hoogsensitieve cardiale troponine T en lactaat, en met een verbetering van de cardiale performantie. Bijkomend onderzoek is echter noodzakelijk om deze hypothese verder te ondersteunen. De limitaties van deze studie zijn de eerder beperkte omvang, en dat het een single center studie betreft. Daarnaast is er de aanwezigheid van klassieke verstorende factoren (leeftijd, geslacht, medicatie, comorbiditeiten, etc.). Een procentuele reductie in troponines kan ook niet volledig gelijkgesteld worden aan een evenredige reductie in massa aan necrotisch myocard. Als laatste kunnen de resultaten van deze studie niet worden geëxtrapoleerd naar andere patiëntengroepen buiten de specifieke studiepopulatie.

Referenties

1. Tardif, J.C., Kouz, S., Waters, D.D., Bertrand, O.F., Diaz, R., Maggioni, A.P. et al. Efficacy and Safety of Low-Dose Colchicine after Myocardial Infarction. N Engl J Med, 2019, 381 (26), 2497-2505.
2. Nidorf, S.M., Fiolet, A.T.L., Mosterd, A., Eikelboom, J.W., Schut, A., Opstal, T.S.J. et al. Colchicine in Patients with Chronic Coronary Disease. N Engl J Med, 2020, 383 (19), 1838-1847.
3. Kunkel, J.B., Josiassen, J., Helgestad, O.K.L., Schmidt, H., Holmvang, L., Jensen, L.O. et al. Inflammatory response by 48 h after admission and mortality in patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care, 2023, 12 (5), 306-314.
4. Delmas, C., Puymirat, E., Leurent, G., Elbaz, M., Manzo-Silberman, S., Bonello, L. et al. Design and preliminary results of FRENSHOCK 2016: A prospective nationwide multicentre registry on cardiogenic shock. Arch Cardiovasc Dis, 2019, 112 (5), 343-353.
5. Delmas, C., Roubille, F., Lamblin, N., Bonello, L., Leurent, G., Levy, B. et al. Baseline characteristics, management, and predictors of early mortality in cardiogenic shock: insights from the FRENSHOCK registry. ESC Heart Fail, 2022, 9 (1), 408-419.
6. Bogana Shanmugam, V., Psaltis, P.J., Wong, D.T.L., D., T Meredith, I.T., Malaiapan, Y., Ahmar, W. Outcomes After Primary Percutaneous Coronary Intervention for ST-Elevation Myocardial Infarction Caused by Ectatic Infarct Related Arteries. Heart Lung Circ, 2017, 26 (10), 1059-1068.
7. Doi, T., Kataoka, Y., Noguchi, T., Shibata, T., Nakashima, T., Kawakami, S. et al. Coronary Artery Ectasia Predicts Future Cardiac Events in Patients With Acute Myocardial Infarction. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2017, 37 (12), 2350-2355.
8. Araiza-Garaygordobil, D., Gopar-Nieto, R., Sierra-Lara Martínez, D., Belderrain-Morales, N., Sarabia-Chao, V., Alfaro-Ponce, D.L. et al. Dual Antiplatelet Therapy Versus Antiplatelet Monotherapy Plus Oral Anticoagulation in Patients with Acute Coronary Syndrome and Coronary Artery Ectasia: Design and Rationale of OVER-TIME Randomized Clinical Trial. High Blood Press Cardiovasc Prev, 2022, 29 (5), 463-468.
9. van Steenbergen, G.J., Demandt, J.P.A., Schulz, D.N., Tonino, P.A., Dekker, L., Vermeer-Gerritzen, I. et al. Direct admission versus interhospital transfer for revascularisation in non-ST-segment elevation myocardial infarction. Clin Cardiol, 2023, 46 (8), 997-1006.
10. Sagel, D., Vlaar, P.J., van Roosmalen, R., Waardenburg, I., Nieuwland, W., Lettinga, R. et al. Prehospital risk stratification in patients with chest pain. Emerg Med J, 2021, 38 (11), 814-819.
11. Guglin, M., Zucker, M.J., Bazan, V.M., Bozkurt, B., El Banayosy, A., Estep, J.D. et al. Venoarterial ECMO for Adults. JACC Scientific Expert Panel. J Am Coll Cardiol, 2019, 73 (6), 698-716.
12. Jang, E.J., Jung, S.Y., Lee, H.J., Kim, M.S., Na, K.J., Park, S. et al. Trends in Extracorporeal Membrane Oxygenation Application and Outcomes in Korea. ASAIO J, 2021, 67 (2), 177-184.
13. Kim, M.C., Lim, Y., Lee, S.H., Shin, Y., Ahn, J.H., Hyun, D.Y. et al. Early Left Ventricular Unloading or Conventional Approach After Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation: The EARLY-UNLOAD Randomized Clinical Trial. Circulation, 2023, 148 (20), 1570-1581.
14. Eastwood, G., Nichol, A.D., Hodgson, C., Parke, R.L., McGuinness, S., Nielsen, N. et al. Mild Hypercapnia or Normocapnia after Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med, 2023, 389 (1), 45-57.
15. Melberg, M.B., Flaa, A., Andersen, G.&‌oslash;., Sunde, K., Bellomo, R., Eastwood, G. et al. Cardiovascular changes induced by targeted mild hypercapnia after out of hospital cardiac arrest. A sub-study of the TAME cardiac arrest trial. Resuscitation, 2023, 193, 109970.