BSC-congresverslag - sessie 23

Duplexechografie van de carotis: belang voor de cardioloog?

Philippe Borgoens, cardioloog-bloedvatspecialist aan het CHR Citadelle de Liège, heeft getracht een antwoord te geven op die vraag. Voor een kleurenduplexechografie van de halsslagaders, en met name de carotiden, is er een hogeresolutie-echograaf met een goede doppler, speciale software en een rechte hogefrequentiesonde (> 7 MHz) nodig (figuur 1). In sommige gevallen (dikke hals, sterke verkalkingen) moet er een gebogen lagefrequentiesonde ('abdominale sonde') worden gebruikt (figuur 2).

Het onderzoek begint met tweedimensionale (2D) beeldvorming, aangevuld met een kleurendoppler en een gepulseerde doppler. De snelheid, de 'gain', de lichtkracht en het contrast moeten goed worden afgesteld (figuur 3).

De hoek tussen de bundel van de geluidsgolven en de bloedstroom wordt 'invalshoek' of 'thètahoek' genoemd. Die hoek moet < 60° zijn (figuur 3 en 4). Het onderzoek kan worden aangevuld met een 'power doppler', B-flow of E-flow voor een betere definitie van het raakvlak tussen het endotheel en het vaatlumen. Die zijn vooral nuttig bij een kronkelige atheroomplaat of een transversale coupe. Met een gepulseerde doppler kan de snelheid van de bloedstroom worden gemeten: maximale systolische snelheid (PSV) en einddiastolische snelheid (EDV) en berekenen van de resistentie-index (IR = PSV - EDV/PSV) en de carotisverhouding (PSV _{a. carotis interna}/PSV _{a. carotis communis}) (figuur 5). Zo kan de ernst van een carotisstenose worden geëvalueerd.

Evaluatie van het cardiovasculaire risico

De cardioloog moet het CV risico van zijn patiënt ramen. De bestaande risicoscores zijn echter onvoldoende precies, vooral bij patiënten met een 'laag of intermediair CV risico'. Hoe kan die raming worden verbeterd?

• Meting van de dikte van het intima-mediacomplex. Daar is speciale software voor nodig, maar het onderzoek is weinig reproduceerbaar en weinig specifiek. De internationale verenigingen raden het dan ook niet meer aan.
• Opsporing van atheroomplaten in de carotis: de definitie ervan kan licht variëren (figuur 6).
• De consensus van Mannheim definieert een atheroomplaat als een plaat > 1,5 mm dik die > 0,5 mm uitpuilt in het vaatlumen, of een intima-mediacomplex > 50 % dikker dan dat van een nabijgelegen segment.¹
• De American Society of Echocardiography onderscheidt twee soorten atheroomplaten: uitpuilende (uitpuilend in het vaatlumen ongeacht de dikte van de plaat) en diffuse (dikker dan 1,5 mm) atheroomplaten.²

In meerdere studies is een verband vastgesteld tussen het bestaan, de dikte en het volume van atheroomplaten in de carotis en het risico op cardiovasculaire accidenten. Daarom raden de internationale richtlijnen (ESC en AHA) een duplexechografie aan (figuur 7).^{2, 3}

Carotisstenose

Een carotisstenose wordt gedefinieerd als een afname van de diameter van het vaatlumen ≥ 50 %. Als de technische omstandigheden het toelaten, wordt de percentuele stenose op de 2D-beelden van een longitudinale coupe en kleurendoppler (of power doppler of E-flow) berekend. De NASCET-methode (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) is de referentiemethode. De ECST-methode (European Carotid Surgical Trial) daarentegen overschat de letsels (figuur 8).

De evaluatie van de stenose wordt aangevuld met een meting van de snelheid met een gepulseerde doppler (directe criteria). De invalshoek mag niet groter zijn dan 60° (tabel 1).⁴ Met een combinatie van indirecte tekenen (wervelingen, bloedstroom door de art. ophthalmica, transcraniale duplexechografie (bloedstroom door de arteria cerebri media) enz.) kan de stenose preciezer worden geraamd.

Het risico op trombo-embolie in geval van een carotisstenose hangt af van de ernst van de stenose, de echogeniciteit en het volume van de atheroomplaat, de onregelmatigheid van het oppervlak en de dikte van de fibreuze kap. Die criteria zijn ook belangrijk bij het evalueren van het risico op homolateraal ischemisch cerebrovasculair accident.

Andere ziektes

Atheromatose is de frequentste aandoening van de carotiden, maar die kunnen nog andere afwijkingen vertonen. Philippe Borgoens rondde zijn presentatie af met beelden van bestralingsarteriitis, dissectie van de carotis, diafragma van de carotis ('carotid web'), een TIPIC-syndroom, arteriitis en een subclavian steal syndroom.

Conclusies

Met een duplexechografie van de carotiden kunnen carotisstenosen worden gediagnosticeerd en gevolgd en kan het cardiovasculaire risico beter worden geëvalueerd, vooral bij patiënten met een laag of een intermediair risico. Het onderzoek moet in strikte technische omstandigheden met speciaal materiaal van goede kwaliteit worden uitgevoerd. Voor meting van een carotisstenose is veel ervaring vereist, maar voor opsporing van atheroomplaten in de carotis is geen lange opleiding nodig. Een duplexechografie geeft een holistischer beeld van de patiënt. Waarom zou de cardioloog zich dat dan ontzeggen?

Referenties

1. Touboul, P.J., Hennerici, M.G., Meairs, S., Adams, H., Amarenco, P., Bornstein, N. et al. Mannheim carotid intima-media thickness and plaque consensus (2004-2006-2011). An update on behalf of the advisory board of the 3rd, 4th and 5th watching the risk symposia, at the 13th, 15th and 20th European Stroke Conferences, Mannheim, Germany, 2004, Brussels, Belgium, 2006, and Hamburg, Germany, 2011. Cerebrovasc Dis, 2012, 34 (4), 290-296.
2. Johri, A.M., Nambi, V., Naqvi, T.Z., Feinstein, S.B., Kim, E.S.H., Park, M.M. et al. Recommendations for the Assessment of Carotid Arterial Plaque by Ultrasound for the Characterization of Atherosclerosis and Evaluation of Cardiovascular Risk: From the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr, 2020, 33 (8), 917-933.
3. Mach, F., Baigent, C., Catapano, A.L., Koskinas, K.C., Casula, M., Badimon, L. et al. ESC Scientific Document Group. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J, 2020, 41 (1), 111-188.
4. von Reutern, G.M., Goertler, M.W., Bornstein, N.M., Del Sette, M., Evans, D.H., Hetzel, A. et al. Neurosonology Research Group of the World Federation of Neurology. Grading carotid stenosis using ultrasonic methods. Stroke, 2012, 43 (3), 916-921. Erratum in: Stroke, 2012, 43 (5), e54.